Odpowiedzialność / Zgoda i informowanie

8 błędów związanych z uzyskiwaniem świadomej zgody pacjenta. Sprawdź czy Ty też je popełniasz

Błędy dotyczące odbierania zgody pacjenta na działania medyczne stale towarzyszą praktyce lekarskiej. Wskazuje na to zarówno rosnąca liczba procesów sądowych, jak i korzystne dla pacjentów wyroki. Chcesz, by zgoda na świadczenie zdrowotne chroniła Cię i spełniała kryteria zgody skutecznej i prawidłowej? W prosty sposób możesz o to zadbać. Przeczytaj
i dowiedz się, jakie są najczęściej popełniane błędy związane z uzyskaniem zgody pacjenta, a uda Ci się przed nimi uchronić.

Oto 8 najczęściej popełnianych błędów:

1. Brak pisemnej zgody pacjenta na metodę diagnostyczną lub leczniczą o podwyższonym ryzyku. 

Pisemny formularz zgody na zabieg operacyjny to już standard. Jednak ustawa lekarska wymaga także pisemnej zgody na metodę diagnostyczną lub leczniczą o podwyższonym dla pacjenta ryzyku. Przepisy nie precyzują, które zabiegi medyczne spełniają to kryterium. Musisz o tym sam zdecydować. Warto jednakże pamiętać, że w szczególności należą do nich: cystoskopia, koronarografia, biopsja nerek, wątroby, odma czaszkowa, arteriografia, zabiegi endoskopowe. W razie wątpliwości lepiej uzyskaj pisemną zgodę. 

W ewentualnym sporze z pacjentem forma pisemna zgody ma przede wszystkim walor dowodowy. Po kilku czy kilkunastu latach trwającego procesu nikt nie pamięta, jakie okoliczności towarzyszyły odbieraniu zgody. To niestety działa na niekorzyść lekarza. Dlaczego? Bo w razie postępowania przed sądem to na Tobie będzie spoczywał obowiązek udowodnienia, w jaki sposób i w jakim zakresie przekazałeś pacjentowi wiedzę dotyczącą zabiegu. 

W myśl orzeczenia Sądu Najwyższego ciężar dowodu wykonania ustawowego obowiązku udzielenia pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji, poprzedzającej wyrażenie zgody na zabieg operacyjny, spoczywa na lekarzu (wyr. z 17.12.2004 r., II CK 303/04).

2. Ograniczenie się do odebrania podpisu pacjenta na formularzu zgody. 

Często proces uzyskania zgody pacjenta ogranicza się do odebrania jego podpisu na formularzu. Niedobrze… Dlaczego? Już Ci mówię. Nie można utożsamiać formularza zgody, nawet najbardziej rozbudowanego, ze spełnieniem obowiązku informacyjnego. Brak rozmowy z pacjentem przed wyrażeniem przez niego zgody na interwencję medyczną to najsłabsze ogniwo w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych. 

Nawet najbardziej obszerny formularz zgody nie zwalnia z obowiązku udzielenia informacji. Taką zgodę sądy traktują jako „niepoinformowaną”, a więc prawnie nieskuteczną, co w konsekwencji oznacza, że lekarz działa bezprawnie. 

Jeżeli pacjent podpisał formularz zgody, a lekarz z nim nie rozmawiał, to w procesie twierdzi, że nic z niego nie zrozumiał albo że w ogóle go nie przeczytał, bo nie miał okularów, a druk był drobny.Tym i podobnym twierdzeniom zapobiega osobisty kontakt z lekarzem wykonującym świadczenie zdrowotne (przeprowadzającym badanie diagnostyczne, wykonującym zabieg) i poświadczenie odbycia rozmowy podpisem lekarza na formularzu zgody.

3. Niedostosowanie sposobu przekazywania informacji.

Niedostosowanie sposobu przekazywania informacji do możliwości intelektualnych, percepcyjnych pacjenta, także do jego wieku, stanu zdrowia. Zgoda pacjenta powinna być świadoma, a więc wyrażona po uzyskaniu od lekarza wyczerpujących oraz zrozumiałych dla pacjenta informacji i wyjaśnień. W procesie uświadamiania pacjenta odgrywasz kluczową rolę. Jeżeli pacjent uzyskał informacje przekazane w sposób dla niego niezrozumiały, to zgodę taką uznaje się za „nieobjaśnioną”. 

Dlaczego to takie ważne?

Zgoda poprzedzona należycie udzieloną informacją ma to znaczenie, że pacjent, poinformowany o ryzykach i świadomy możliwości ich wystąpienia, przejmuje je na siebie. Akceptuje ich wystąpienie bez prawa do odszkodowania lub zadośćuczynienia.

4. Niewystarczające poinformowanie o dających się przewidzieć następstwach zastosowania określonej metody.

Nieuwzględnienie ustawowego zakresu przekazywanych informacji stanowi najczęstszą przyczynę nieprawidłowości. Obowiązkowy zakres informacji przed wyrażeniem przez pacjenta zgody wyznacza ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Przepisy nakazują poinformować pacjenta lub przedstawiciela ustawowego pacjenta o: stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. 

Pacjent musi znać przedmiot zgody, metodę leczenia, ryzyko i następstwa, zwłaszcza nieodwracalne. Poinformuj pacjenta zarówno o konsekwencjach poddania się zabiegowi, jak i o konsekwencjach zaniechania zabiegu. Konsekwencje zastosowania zabiegu to te oczekiwane, pozytywne, rezultaty, ale w obszar wzmiankowanych konsekwencji należy włączyć także – czy raczej przede wszystkim – ryzyko zabiegu i powikłania.

Tego ważnego elementu zabrakło w sprawie, o której opowiem na zakończenie postu.

Kiedyś występowała linia orzecznicza, której nikt już nie powinien brać pod uwagę, jeżeli chodzi o metody diagnostyki. Zgodnie z tą linią lekarz nie miał obowiązku informowania pacjenta o nietypowych ryzykach interwencji medycznej, tzn. komplikacjach i powikłaniach wyjątkowych, nadzwyczajnych i mało prawdopodobnych (tj. takich, które – jak podkreśla się w piśmiennictwie – zdarzają się w mniej niż 1% przypadków danego rodzaju). 

Dlaczego to się zmieniło?

W jednym z orzeczeń sąd uznał, że lekarz powinien poinformować pacjenta o powikłaniu, które występuje w 0,004 % przypadków danego rodzaju. W uzasadnieniu tego wyroku stwierdził :

Jeżeli zabieg nie należy do tych o charakterze leczniczym, zgoda pacjenta musi być dalej idąca niż ta w zakresie zabiegów leczniczych i sprowadzać się do jego wiedzy o całkowitym ryzyku możliwym do przewidzenia.

Sprawa dotyczyła diagnostycznej kolonoskopii, podczas której lekarz wykonujący badanie uszkodził śledzionę.

Przeczytaj szerzej o tym w poście O jakich ryzykach informować pacjenta przed zabiegiem diagnostycznym.

5. Niepoinformowanie pacjenta o metodach alternatywnych. 

Jeżeli pacjent kwalifikuje się do leczenia (wykonania zabiegu operacyjnego) kilkoma różnymi metodami, to powinien zostać przez lekarza szczegółowo poinformowany o wszystkich konsekwencjach wynikających z zastosowania poszczególnych metod, w tym o stopniumożliwym zakresie ryzyka powikłań, tak aby mógł w sposób w pełni świadomy uczestniczyć w wyborze najlepszej dla siebie metody.

Brak takiej informacji pozbawia pacjenta możliwości wyboru, przez co wyrażenie zgody na wykonanie zabiegu jedną z możliwych metod nie ma charakteru zgody „uświadomionej”. 

Poinformuj pacjenta o metodach leczenia stosowanych w Twojej jednostce, ale także o metodach stosowanych w innych ośrodkach krajowych, a w szczególnych sytuacjach, w rzadkich, skomplikowanych przypadkach, także zagranicznych (wyr. SN z 24.09.2015 r., V CSK 738/14).

Niewypełnienie obowiązku informacyjnego stanowi naruszenie praw pacjenta i może być samodzielną podstawą prawną zasądzonego zadośćuczynienia, mimo że zabieg został wykonany lege artis. 

6. Błąd związany z czasem odbierania zgody. 

Czas odbierania zgody jest bardzo ważny. Odbieranie zgody po wykonaniu procedury bądź w trakcie jej trwania jest błędem. Taką zgodę traktuje się jakby jej w ogóle nie było. Jeżeli zgoda dotyczy zabiegu operacyjnego, to odebranie zgody bezpośrednio przed jego rozpoczęciem, kiedy pacjent znajduje się na stole operacyjnym, również nie spełnia kryteriów skutecznej zgody. 

7. Odbieranie zgody od osób bliskich. 

W dalszym ciągu pokutuje odbieranie zgody od osób bliskich, które nie mają kompetencji do udzielenia zgody za pacjenta. Zgodę wyłączną wyrazić może jedynie pacjent kompetentny do jej wyrażenia, czyli pełnoletni, przytomny, którego stan zdrowia nie budzi wątpliwości co do możliwości wyrażenia świadomej zgody (pomagają pytania kontrolne zadane pacjentowi, weryfikacja, czy jest on zorientowany co do swojej osoby, miejsca czasu). 

8. Niepoprawnie sformułowany i wypełniony formularz. 

Zgody blankietowe, gdzie pacjent nie zna nawet przedmiotu zgody, nie odeszły całkowicie do lamusa (a powinny). Formularze zawierające informacje ogólne typu: ”wyrażam zgodę na wszelkie zabiegi lecznicze” czy bliżej nieokreślony „zabieg diagnostyczny” pozbawione są mocy prawnej. 

Niedokładne, nieprecyzyjne wypełnienie formularza, nawet jeśli jest on przygotowany prawidłowo, to błędy, które trzeba wyeliminować. Najczęstsze z nich to brak daty, nazwiska i podpisu lekarza, który rozmawiał z pacjentem i odbierał od niego zgodę. Nieprawidłową praktyką jest, że kto inny udziela pacjentowi informacji będącej podstawą wyrażenia zgody, kto inny zgodę odbiera, a jeszcze kto inny udziela świadczenia zdrowotnego. 

Wszystkie te okoliczności w razie ewentualnego sporu z pacjentem mają przesądzające znaczenie. Przykład? Proszę bardzo. 

Analiza przypadku powikłana strumectomia

Pacjentkę przyjęto do szpitala w celu wykonania operacji usunięcia guzowatego wola tarczycy. Przed planowanym zabiegiem w formularzu, w części zatytułowanej „Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego o podwyższonym ryzyku”, kobieta nie zakreśliła w rubryce oświadczenia, czy wyraża zgodę na wykonanie zabiegu operacyjnego określonego jako totalne usunięcie gruczołu tarczowego. Przy tym jednoznacznie wyraziła zgodę na przetoczenie krwi i znieczulenie. 

W dalszej części formularza był zapis o treści: „Decyzję podejmuję z pełną świadomością po przeprowadzonej rozmowie z lekarzem. W trakcie rozmowy zostały mi przedstawione wskazania, zakres interwencji, stopień ryzyka, a także dające się przewidzieć następstwa udzielenia albo zaniechania wykonania proponowanego świadczenia zdrowotnego. Miałam możliwość zadawania pytań”. Pod tą częścią formularza pacjentka złożyła podpis i opatrzyła go datą. 

Przed planowanym zabiegiem z pacjentką rozmawiał także lekarz operator. Opowiedział, na czym będzie polegał zabieg oraz omówił typowe powikłania pooperacyjne. Nie wskazał na możliwe powikłanie w postaci uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych, bo nigdy wcześniej w jego praktyce takie powikłanie nie wystąpiło. Rozmowa trwała kilka minut i pacjentka wyraziła ustnie zgodę na zabieg.

Po zabiegu całkowitej strumectomii pacjentka doznała porażenia fałdów głosowych. 

Kobieta wystąpiła z roszczeniami do sądu. 

Sąd nie uznał zgody na zabieg z dwóch powodów.

Po pierwsze, zabrakło jednoznacznego oświadczenia – podpisu w jednej z rubryk formularza. Mimo że pacjentka złożyła własnoręczny podpis opatrzony datą na końcu dokumentu zatytułowanego jako „Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego o podwyższonym ryzyku”, sąd stwierdził: „Skoro udzielający świadczenia zdrowotnego w formularzu wyodrębnia trzy kwestie (zgoda na zabieg, zgoda na przetaczanie krwi i zgoda na zastosowanie znieczulenia), dając tym samym pacjentowi możliwość jednoznacznego wyrażenia zgody na każdą z tych ewentualności, nie można następnie domniemywać, że złożenie podpisu pod całym formularzem oznacza wyrażenie zgody na wszystkie trzy procedury medyczne.”

W mojej ocenie niezgodne z zasadami logiki jest przyjęcie, że pacjentka wyraziła wyłącznie zgodę na przetaczanie krwi i jej składników oraz znieczulenie, nie zgadzając się na sam zabieg operacyjny, składając przy tym podpis pod stwierdzeniem, że decyzje podejmuje z pełną świadomością. Sąd uznał, że ważniejszy od logiki jest wymóg, by pisemna zgoda pacjenta była wyraźna i jednoznaczna. Do obowiązków lekarza odbierającego zgodę na zabieg należało – zdaniem sądu – uzyskanie od pacjentki pisemnej zgody na zabieg w sposób niebudzący żadnych wątpliwości. 

Po drugie, niepoinformowanie pacjentki o poważnym ryzyku, jakim jest uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego, czyni zgodę wadliwą.

Pacjentce sąd przyznał zadośćuczynienie w wysokości 130 000 zł (wyr. SO w Poznaniu z 11.04.2017 r., XVIII C 594/15).

Zastanów się, czy zgody, które pobierasz od swoich pacjentów nie zawierają któregoś z powyższych błędów?

Przeczytaj o tym Jakie korzyści daje prawidłowo wyrażona zgoda i jak ją uzyskać oraz Kiedy można leczyć pacjenta bez jego zgody.

Jeśli potrzebujesz indywidualnej pomocy związanej z prawem medycznym, skontaktuj się ze mną pod adresem: kontakt@paragrafbezznieczulenia.pl

Eliza Jurgielaniec, radca prawny

0 komentarzy

    Skomentuj