Kiedy ryzyko zabiegu bierze na siebie pacjent, a kiedy lekarz

Każda, nawet najprostsza, interwencja chirurgiczna wiąże się z ryzykiem powikłań. Poprzez wyrażenie zgody na zabieg pacjent akceptuje to ryzyko i przejmuje je na siebie. Prawidłowo wyrażona, świadoma zgoda obciąża pacjenta współodpowiedzialnością za leczenie. Zgoda jest skuteczna tylko wtedy, gdy rzetelnie i przystępnie poinformowałeś pacjenta o zabiegu i jego skutkach.

Przeanalizujmy to na przykładach.

Analiza przypadku – biopsja nerki u ciężarnej pacjentki

U pacjentki, będącej w pierwszych tygodniach ciąży, wystąpił krwiomocz. Po dwutygodniowym pobycie w szpitalu nie udało się ustalić jego przyczyny. W związku z tym zlecono biopsję nerki. Pacjentka wyraziła zgodę. Pod kontrolą USG wykonano biopsję, dokonując dwukrotnego nakłucia, gdyż za pierwszym razem nie udało się pobrać materiału do badań. Po zabiegu kobieta źle się czuła. Zlecono badanie USG, w którym stwierdzono krwotok z nerki. Zadecydowano o natychmiastowej interwencji chirurgicznej, w trakcie której usunięto nerkę. Po operacji doszło do wstrząsu krwotocznego. Badanie rtg wykazało płyn w jamie opłucnej. W Klinice Torakochirurgii przeprowadzono kolejną operację, podczas której zatamowano krwotok. Później jeszcze dwukrotnie wykonywano punkcje w celu usunięcia krwistej wydzieliny. Dziecko pacjentki urodziło się z wodogłowiem, miesiąc później zmarło.

Rozpatrując sprawę, sąd ustalił, że powódka podpisała zgodę na zabieg. Pacjentka nie została jednak w należyty sposób poinformowana o możliwych skutkach biopsji nerki. Nie wiedziała nawet, że może dojść do krwawienia z nerki.

Zgoda, którą wyraziła, nie była w pełni świadoma i przez to okazała się niewystarczająca do zdjęcia ryzyka powikłań z lekarzy przeprowadzających zabieg i obarczenia tym ryzykiem wyłącznie pacjentki. Ze strony lekarzy doszło do zaniedbania, gdyż nie poinformowali należycie pacjentki o powikłaniach.

Sąd uznał, że wobec braku prawidłowego pouczenia pacjentki, ryzyko niekorzystnych skutków zabiegu pozostało przy lekarzu.

(wyrok SA w Warszawie z 10.01.2007, VI ACa 753/06)

Analiza przypadku – operacja nadgarstka

Pacjentka zgłosiła się na operację lewego nadgarstka, polegającą na uwolnieniu nerwu pośrodkowego. Kobieta wyraziła zgodę na zabieg, który wykonano po zastosowaniu znieczulenia przez blokadę splotu ramiennego lewego. Po operacji stwierdzono u pacjentki odmę, jako powikłanie po znieczuleniu. W trakcie znieczulenia doszło do niezamierzonego nakłucia opłucnowej. Natychmiast zdrenowano jamę opłucnową, osiągając rozprężenie płuca. Z uwagi na silne dolegliwości bólowe pacjentkę przewieziono do innego, specjalistycznego szpitala. Po wygojeniu odmy powódka została wypisana do domu.

Pacjentka wystąpiła z roszczeniami na drogę sądową.

Sąd Najwyższy, rozpoznając sprawę, stwierdził:

nie można uznać, by wyrażenie zgody na zabieg operacyjny oznaczało zgodę na wszelkie powikłania i niekorzystne następstwa, zwłaszcza gdy pacjent nie ma świadomości możliwości wystąpienia takich powikłań.

Ryzyko, jakie bierze na siebie pacjent, wyrażając zgodę, obejmuje tylko zwykłe powikłania pooperacyjne. Zgoda nie obejmuje komplikacji powstałych wskutek pomyłki lekarza. Pomyłka lekarza, który w czasie operacji uszkodził inny organ pacjenta, nie może tego pacjenta obciążać. Powódka wyrażając zgodę na zabieg nadgarstka, nie obejmowała zgodą powikłania po znieczuleniu, powstałego na skutek przypadkowego nakłucia opłucnowej, co spowodowało odmę płuc, znaczne dolegliwości bólowe, dłuższy pobyt w szpitalu.

(wyr. SN z 29.10.2003, III CK 34/02)

Analiza przypadku – operacja kręgosłupa

Pacjent od dzieciństwa był poddawany terapii związanej ze stwierdzonym skrzywieniem kręgosłupa w postaci kifoskoliozy wrodzonej. Schorzenie to nie wpływało dysfunkcyjnie na aktywność chłopca, który był towarzyski, uprawiał sporty, grał w piłkę nożną. Małoletni pacjent, z powodu wady kręgosłupa, uczęszczał na gimnastykę korekcyjną. Chłopiec w wieku 15 lat pojechał na konsultację do pozwanego, gdzie został zakwalifikowany do zabiegu operacyjnego. Przed wyrażeniem zgody na operację odbyła się rozmowa matki z lekarzami. Podczas rozmowy lekarz wskazał na stan zdrowia syna, jaki winien zaistnieć po zabiegu, w przystępny sposób wyjaśnił przebieg operacji, poinformował o możliwym zagrożeniu związanym z operacją.

Operacja przebiegła prawidłowo, bez powikłań w jej trakcie. Z powodu charakteru schorzenia pacjenta, które ukazało się dopiero w czasie zabiegu, konieczne było usunięcie dwóch dodatkowych dysków w stosunku do zamierzonego wcześniej planu. Był to krok konieczny dla osiągnięcia właściwego skutku terapeutycznego.

W ciągu pierwszej doby po zabiegu, po wybudzeniu chłopca, okazało się, że nie ma on czucia w nogach. Zarządzono kolejny zabieg, na który matka wyraziła zgodę telefonicznie. Reoperacja nie przyniosła zamierzonych efektów. Paraliż nie ustępował. Przeprowadzono kolejną operację, ponieważ przesunęła się stabilizacja kręgosłupa, która mogła powodować ucisk na rdzeń kręgowy. Matka podpisała zgodę na jej wykonanie. Pacjent został wypisany z niedowładem kończyn dolnych, chodzący o kulach.

Sąd ustalił, że sposób omówienia operacji oraz przedstawienie powikłań przeprowadzono zgodnie z zasadami i możliwością uzyskania odpowiedzi na wszelkie pytania. Porażenie kończyn dolnych, jakie wystąpiło, było pochodzenia naczyniowego. Istnieje prawdopodobieństwo anomalii rozwojowej naczyń rdzeniowych współistniejących z wadą kręgosłupa. Pierwotne porażenie, a wtórnie występujący niedowład kończyn dolnych mieszczą się w kategoriach ryzyka operacyjnego uwzględnionego w dokumencie zgody na operację, a powikłania tego lekarz nie mógł przewidzieć. Matka i syn zostali poinformowani o mogących wystąpić powikłaniach o podłożu neurologicznym, które ujawniły się po operacji. To, że informacja nie wskazywała na możliwość wystąpienia konkretnie takich objawów powikłań, jakie w rzeczywistości wystąpiły, nie odbiera tej informacji waloru informacji prawidłowej i rzetelnej. Matka małoletniego została wówczas poinformowana ogólnie o możliwości wystąpienia powikłań.

Zgodę udzieloną przez matkę sąd uznał za objaśnioną, poinformowaną, a więc świadomie akceptującą zrozumiałe ryzyko zabiegu i przejęcie na siebie tego ryzyka. Prawidłowo udzielona zgoda na zabieg operacyjny przez matkę wyłącza zatem odpowiedzialność szpitala.

(wyr. SA w Krakowie z 6.09.2012, I ACa 723/12)

Jakie wnioski płyną z przytoczonych przypadków

Ryzyko zabiegu pozostaje przy lekarzu

• Pacjent powinien zostać poinformowany o mogących powstać skutkach zabiegu operacyjnego, zwłaszcza gdy zachodzi ryzyko powikłań. W przeciwnym razie, skoro powikłanie można było przewidzieć, odpowiedzialność za skutki zabiegu ponosi lekarz/szpital.
• Akceptacja ryzyka kończy się, jeśli postępowanie lekarza obarczone jest brakiem należytej staranności. Pacjent nie obejmuje zgodą szkody wynikłej z zawinionego działania lub zaniechania lekarza.
• W nowszym orzecznictwie i piśmiennictwie nie uznaje się za zwykłe powikłanie operacyjne uszkodzenia innego organu niż będący przedmiotem zabiegu. Jeżeli lekarz pomyłkowo uszkodził w czasie operacji inny organ, to chociażby pomyłka ta była niezawiniona, nie obciąża pacjenta.
• Wyrażenie zgody nie oznacza przyjęcia przez pacjenta na siebie ryzyka pomyłki, niezręczności, zaniedbania przy przeprowadzaniu zabiegu. Nie oznacza przyjęcia zawinionego błędu co do diagnozy, terapii lub rokowania.
• Zgoda nie legalizuje działania lekarza, który dokonuje, w świetle wiedzy medycznej, zabiegu oczywiście zbędnego.
• Jeżeli nawet pacjent formalnie wyraził zgodę na zabieg, ale nie był świadomy możliwości ewentualnych powikłań, wyrażona przez niego zgoda jest wadliwa, co powoduje, że ryzyko zabiegu nadal spoczywa na lekarzu. Sam fakt podpisania przez pacjenta zgody na zabieg jest niewystarczający do zdjęcia ryzyka powikłań z lekarzy przeprowadzających zabieg i obarczenia tym ryzykiem wyłącznie pacjenta.

Ryzyko zabiegu pozostaje przy pacjencie

• Konieczne jest uzyskanie niewadliwej zgody pacjenta, a więc zgody wyrażonej po poinformowaniu go o postawionej diagnozie, metodach leczenia, ryzyku zabiegu, jego następstwach, możliwych komplikacjach, skutkach ubocznych i rokowaniu.
• Prawidłowo wyrażona i świadoma zgoda obciąża pacjenta współodpowiedzialnością za leczenie.
• Prawidłowo poinformowany pacjent, świadomy ryzyka proponowanego zabiegu, akceptuje ryzyko interwencji medycznej i przejmuje je na siebie. Następuje przesunięcie ryzyka z lekarza na pacjenta.
• Jeżeli przy danej czynności medycznej nie można lekarzowi postawić zarzutu niedołożenia należytej staranności, a wystąpią niepożądane dla pacjenta skutki, o których został on uprzedzony, lekarza nie można obciążyć odpowiedzialnością za nie.
• Ryzyko, jakie bierze na siebie pacjent, wyrażając zgodę na zabieg operacyjny, obejmuje tylko zwykłe powikłania pooperacyjne.
• Lekarz musi udowodnić, że udzielone przez niego informacje o ryzyku i skutkach zabiegów lekarskich lub badań diagnostycznych stanowiły podstawę zgody pacjenta na ich dokonanie.

Więcej na temat tego, jak prawidłowo informować pacjenta przeczytasz tutaj i tutaj.

W trosce o dobro pacjenta i własną rzetelność zawodową każdorazowo starannie informuj go o możliwych powikłaniach zabiegu. Pozwala to pacjentowi na podjęcie świadomej decyzji odnośnie przeprowadzenia interwencji oraz zaświadcza o Twoim profesjonalizmie.

Jeśli potrzebujesz indywidualnej pomocy związanej z prawem medycznym, skontaktuj się ze mną pod adresem: kontakt@paragrafbezznieczulenia.pl

Eliza Jurgielaniec, radca prawny