Zgoda pacjenta na zabieg z zakresu medycyny estetycznej – dlaczego jest taka ważna

Czy zdajesz sobie sprawę z tego, jak istotne jest bezpieczeństwo prawne Twojej praktyki medycznej związane z ochroną przed nieuzasadnionymi żądaniami pacjentów? Z najnowszych orzeczeń wynika, że rośnie liczba roszczeń kierowanych przeciwko lekarzom medycyny estetycznej. Analiza wyroków pokazuje, że lekarze ci zbyt mało uwagi poświęcają kwestiom zgody na wykonanie zabiegu. W przypadku sporu z pacjentem dokumentacja przed zabiegiem z medycyny estetycznej, a zwłaszcza świadoma zgoda na jego wykonanie, odgrywa kluczową rolę.

Chcesz, by rzetelna dokumentacja chroniła Cię przed nieuzasadnionymi roszczeniami? W prosty sposób możesz o to zadbać. Opowiem Ci, jak powinna wyglądać profesjonalnie przygotowana zgoda pacjenta na zabieg z zakresu medycyny estetycznej oraz jak prawidłowo przeprowadzić proces jej pozyskiwania.

Zgoda musi być wyrażona na piśmie

Każdy lekarz ma obowiązek uzyskania zgody pacjenta na zabieg, zarówno leczniczy, jak i nieleczniczy.

Zgodnie z obowiązującymi przepisami zgoda na operację albo metodę leczenia lub diagnostyki o podwyższonym ryzyku dla pacjenta powinna być uzyskana na piśmie. Niezależnie od tego, czy zabiegi niosą podwyższone ryzyko, czy nie, dla celów dowodowych, lekarze medycyny estetycznej zawsze powinni odbierać zgodę na piśmie.

Gdy dokumentacja przed zabiegiem z medycyny estetycznej jest niekompletna, a zwłaszcza gdy brakuje pisemnej zgody, obrona przed sądem jest bardzo utrudniona, a czasem praktycznie niemożliwa. Warto więc zadbać o zgodę na piśmie i udokumentowanie procesu jej uzyskiwania dla własnego dobra.

Przykład? Proszę bardzo. Na koniec razem wyciągniemy wnioski.

Analiza przypadku – laserowe usuwanie blizn

Pacjentka poddała się zabiegowi usunięcia blizn laserem (jedna blizna na ręce, dwie blizny na nodze). Zabieg przeprowadził lekarz anestezjolog zajmujący się medycyną estetyczną. Ukończył szkolenie w zakresie wykonywania zabiegów z użyciem lasera. Pacjentka korzystała z usług tego lekarza. Podczas wcześniejszych zabiegów zamykania naczynek na twarzy rozmawiała z nim na temat możliwości redukcji blizn. Lekarz obejrzał je i zasugerował, aby przeprowadzić zabieg w jednym, wybranym miejscu, co pozwoli na ocenę efektów. Wówczas udzielił też pacjentce informacji o charakterze zabiegu wykonywanego przy użyciu lasera, o przeciwwskazaniach. Wskazał, że proces gojenia ran trwa około tygodnia, podczas którego należy przebywać w domu, a cały proces regeneracji skóry trwa pół roku.

W dniu zabiegu, w czasie znieczulenia kremem, lekarz mówił o przeciwwskazaniach do wykonania procedury oraz tłumaczył, na czym będzie polegał zabieg. Pacjentka wyraziła zgodę na jego wykonanie. Parametry ustawienia lasera były wysokie, ale dopuszczalne. Mieściły się w wytycznych producenta urządzenia. Po zabiegu lekarz wyjaśnił pacjentce, jak prawidłowo dokonywać pielęgnacji po zabiegu. Wskazał na możliwość zakażenia ran. Wyjaśnił, że wystąpi wyciek surowiczy i może pojawić się obrzęk a także przebarwienia. Nie poinformował o możliwości wystąpienia gorączki i owrzodzenia ran. Umówił się z pacjentką na wizytę kontrolną.

U pacjentki doszło do zakażenia ran na nodze. Noga była obrzmiała, pojawiła się gorączka. Lekarz wykonujący zabieg przebywał w tym czasie na kongresie i pacjentka udała się po pomoc do chirurga, który nie miał doświadczenia w stosowaniu leczenia laserem. Stwierdził, że rany na udzie są częściowo owrzodzone. Zastosowano maść, „specyfik na rany” i założono opatrunek. Chirurg zalecił stosowanie innych preparatów niż lekarz medycyny estetycznej. Podczas wizyty kontrolnej u lekarza wykonującego zabieg okazało się, że kobieta wykorzystuje te inne preparaty. Lekarz nakazał zaprzestać ich używania i stosować te wskazane przez siebie. Stan ran się poprawił. Na kolejnej wizycie kontrolnej pacjentka już się nie pojawiła.

Pozew do sądu

Kobieta skierowała pozew do sądu, żądając 100 000 zł zadośćuczynienia za doznaną krzywdę oraz zwrotu kosztów zabiegu usuwania blizn.

W pozwie napisała, że lekarz doprowadził do uszkodzenia ciała i wywołał rozstrój zdrowia. Twierdziła, że nie przeprowadził wywiadu medycznego, nie powiadomił ją o przeciwwskazaniach, możliwych powikłaniach, nie zaproponował próbnego zabiegu. Dopuścił się błędu lekarskiego polegającego na nieprawidłowym przeprowadzeniu zabiegu. Następstwem był ból, ciemnobrązowe blizny jak po oparzeniach, negatywne przeżycia psychiczne, stany depresyjne. Jej zdaniem, z uwagi na fakt, że pozwany nie udzielił jej przystępnej informacji, należy przyjąć, że nie wyraziła zgody na zabieg. Gdyby była świadoma jego negatywnych skutków, nigdy by się mu nie poddała.

Pozwany lekarz natomiast twierdził, że przeprowadził z pacjentką wywiad medyczny oraz przedstawił jej przeciwwskazania medyczne przed przeprowadzeniem zabiegu. Wskazał, że poinformował o możliwych efektach zabiegu, sposobie pielęgnacji skóry, czasie rekonwalescencji. Zaproponował próbny zabieg. Uprzedził, że nie zlikwiduje on blizn całkowicie, a jedynie zmniejszy ich widoczność.

Po przeprowadzeniu postępowania dowodowego z udziałem biegłych, sąd okręgowy oddalił powództwo pacjentki.

Na podstawie zeznań pozwanego przyjął, że przeprowadził on wywiad medyczny, a kobieta została poinformowana o charakterze zabiegu, ryzyku, możliwych komplikacjach, przeciwwskazaniach. Sąd uznał, że powyższe kwestie zostały przez lekarza omówione w trakcie dwóch rozmów: w dniu zamykania naczynek i bezpośrednio przed zabiegiem z użyciem lasera. Z opinii biegłych wynikało, że pozwany działał zgodnie ze sztuką medyczną i nie popełnił błędu lekarskiego. Ustawienia parametrów (dołączona była dokumentacja w postaci karty zabiegu) były prawidłowe.

Pacjentka odwołała się od wyroku, chcąc odpowiedzialnością prawną za komplikacje po zabiegu obarczyć lekarza.

Decyzja sądu apelacyjnego inna od wyroku sądu I instancji

Sąd apelacyjny stwierdził, że za dowód udzielenia informacji Sąd Okręgowy uznał ogólnikowe zeznania pozwanego w powiązaniu z faktem, iż powódka poddała się zabiegowi. Tymczasem sam fakt poddania się zabiegowi nie oznacza, iż zgoda pacjenta na zabieg z zakresu medycyny estetycznej miała charakter zgody uświadomionej.

W uzasadnieniu wyroku sąd II instancji podkreślił, że na lekarzu spoczywał ciężar wykazania, że zgoda miała charakter uświadomiony. Innymi słowy lekarz musiał udowodnić, że wyrażenie zgody poprzedził udzieleniem pacjentce przystępnej informacji, co miała potwierdzić dokumentacja przed zabiegiem z medycyny estetycznej.

Sama aprobata pacjenta dokonania zabiegu, uzyskana w sytuacji braku uprzedniego udzielenia mu przystępnej informacji, nie może być traktowana jako zgoda.

Zdaniem sądu dokumentacja medyczna prowadzona była przez pozwanego w sposób niedbały. Zeznania lekarza nie znalazły odzwierciedlenia w dokumentacji przed zabiegiem z medycyny estetycznej, co w sposób oczywisty – zdaniem sądu – przemawia za wiarygodnością zeznań pacjentki. Pacjentka twierdziła, iż godząc się na zabieg, nie miała informacji na temat proponowanej procedury medycznej i ryzyka z nią związanego. Informacje, jakich udzielił lekarz po zabiegu odnośnie pielęgnacji rany, także nie znalazły odzwierciedlenia w prowadzonej przez niego dokumentacji.

Do obowiązków lekarza wykonującego zabieg dla celów estetycznych należy uprzednie dostateczne poinformowanie o wszelkich mniej lub bardziej możliwych do przewidzenia skutkach interwencji.

W dokumentacji nie było wpisanych nazw leków ani środków użytych do znieczulenia. Powyższe okoliczności – zdaniem sądu apelacyjnego – przemawiają za wiarygodnością zeznań pacjentki. Jej deklaracja, że nie poddałaby się zabiegowi, gdyby wiedziała, że blizn nie da się usunąć, nie budzi w ocenie sądu wątpliwości.

Sąd uznał, że brakuje podstaw do przyjęcia, że pozwany poinformował pacjentkę o możliwości wystąpienia przebarwień skóry, zakażenia rany i wpływie takiego powikłania na późniejszy wygląd blizn. Nie dał pacjentce zaleceń dotyczących pielęgnacji rany na piśmie.

Zakładając, że pacjentce nie została udzielona prawidłowa informacja, zgoda uznana została za bezskuteczną. Sąd Apelacyjny uznał odpowiedzialność prawną za zabieg z medycyny estetycznej pozwanego lekarza i zasądził pacjentce 20 000 zł zadośćuczynienia.

Sąd podkreślił:

Gdyby powódka wyraziła świadomą zgodę na zabieg, pozwany nie odpowiadałby za rezultat zabiegu. Wina lekarza przejawia się w nieuzyskaniu od powódki uświadomionej zgody na zabieg. W związku z powyższym odpowiada on za cierpienia fizyczne i psychiczne wywołane przez zabieg. Odpowiada w związku z tym również za powikłanie, jakim było zakażenie rany, albowiem w przypadku braku uświadomionej zgody pacjenta nie można przyjmować, że pacjent wziął na siebie ryzyko tego powikłania.

Podsumowanie sprawy

Od pacjentki nie została odebrana zgoda na piśmie. Deklaracje obu stron dotyczące udzielonych pacjentce informacji były sprzeczne. Sąd I instancji przychylił się do stanowiska lekarza, który twierdził, że przekazał informacje i pacjentka świadomie zgodziła się na zabieg.

Sąd II instancji doszedł do odmiennych wniosków. Ze względu na niedbale prowadzoną przez lekarza dokumentację medyczną i brak dowodów na piśmie uznał za wiarygodne zeznania pacjentki a nie lekarza. Z uwagi na brak pisemnej zgody pacjenta na zabieg z zakresu medycyny estetycznej oraz dołączonej do niej pisemnej informacji lekarz nie zdołał dowieść prawdziwości swoich twierdzeń. Za dowód nie wystarczyły jego słowa (zeznanie).

Wnioski płynące z wyroku dla Twojej praktyki medycznej

Kluczowa jest pisemna zgoda oraz pisemna informacja o zabiegu załączona do formularza zgody (pkt 1-7 poniżej).

Aby zgoda pacjenta na zabieg z zakresu medycyny estetycznej miała moc prawną, musi on uzyskać wszystkie wymagane przez prawo informacje. Najlepiej na piśmie. Mają one wpływ na decyzję pacjenta. Zgoda niepoprzedzona rzetelną informacją nie spełnia kryteriów zgody objaśnionej. Działasz wtedy bez zgody na zabieg z zakresu medycyny estetycznej, a więc nielegalnie, nawet gdy postępujesz zgodnie z wiedzą i sztuką medyczną.

Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem ciężar dowodu udzielenia pacjentowi przystępnej informacji, poprzedzającej wyrażenie zgody na zabieg, spoczywa na lekarzu. To oznacza, że jeżeli dojdzie do procesu, będziesz musiał udowodnić przed sądem fakt przekazania pacjentowi informacji.

Jak ten fakt udowodnisz, nie mając pisemnej dokumentacji przed zabiegiem z medycyny estetycznej?

Jeżeli nawet przy zabiegach obecny jest świadek, np. Twoja asystentka, to po kilku latach procesu sądowego nie będzie go pamiętać. Sądy kwestionują zeznania świadków. W opisanej sprawie sąd stwierdził: Jest niewiarygodne, by świadek, pracując na recepcji u pozwanego, tak doskonale zapamiętała słowa jednej z pacjentek, zważywszy że pozwany przyjmuje 5 pacjentów dziennie.

Na marginesie dodam, że zabieg został wykonany w 2008 roku, a sąd apelacyjny wydał wyrok w 2017 roku (wyr. SA w Warszawie z 14.11.2017 r., V ACa 153/17).

O czym musisz poinformować pacjenta przed zabiegiem medycyny estetycznej

Obowiązek informacyjny lekarza wynika z art. 31 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty: Lekarz ma obowiązek udzielić pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.

Jak zakres informacji wskazany w przepisach ustawy lekarskiej odnieść do zabiegów medycyny estetycznej?

Informacje przed zabiegiem medycyny estetycznej, które powinny znaleźć się w formularzu zgody bądź w odrębnych formularzach:

1. Aby ustalić stan zdrowia pacjenta przed zabiegiem medycyny estetycznej, musisz zebrać wywiad medyczny. W tym celu, oprócz rozmowy z pacjentem, rekomenduję kartę wywiadu medycznego, w której pacjent odpowiada pisemnie na pytania o przebyte choroby, alergie, przyjmowane leki, itp.
2. Rozpoznanie problemu estetycznego pacjenta i kwalifikacja do określonej procedury/zabiegu, wskazania, przeciwwskazania.
3. Proponowana procedura/zabieg: jak wykonuje się zabieg, technika i sposób jego przeprowadzenia, rodzaj zastosowanego preparatu (substancji) lub urządzenia. W przypadku zabiegów w serii określenie ich liczby lub minimalnej liczby zabiegów, których przeprowadzenie jest niezbędne do uzyskania planowanych efektów.
4. Alternatywne procedury/zabiegi, również niestosowane w Twoim gabinecie, umożliwiające doprowadzenie do oczekiwanego przez pacjenta efektu.
5. Kluczowy element: Informacje na temat dających się przewidzieć następstw zastosowania albo zaniechania proponowanego zabiegu, w tym dane na temat ryzyka związanego z procedurą, możliwe działania niepożądane oraz powikłania wraz z określeniem stopnia prawdopodobieństwa ich wystąpienia. Zakres obowiązku informacyjnego w przypadku zabiegów medycyny estetycznej i chirurgii plastycznej jest najszerszy. Musi obejmować wszystkie mniej lub bardziej prawdopodobne skutki, nawet te, które występują rzadko lub bardzo rzadko, ale nie można ich wykluczyć. Pacjent musi potwierdzić, że rozumie ryzyko zabiegu oraz że otrzymał informacje o możliwości odmowy poddania się mu.

Wymaganie zgody pacjenta na zabieg dla celów estetycznych jest zachowane tylko wtedy, gdy zostanie on uprzednio dostatecznie poinformowany także – o szczególnych – czyli wszelkich mniej lub bardziej możliwych do przewidzenia skutkach.

6. Oczekiwane korzyści, możliwe do osiągnięcia efekty w konkretnym wypadku, przybliżony czas utrzymywania się osiągniętego rezultatu.
7. Zalecenia, sposób postępowania po zabiegu. Kiedy należy skontaktować się z lekarzem.

Takie szerokie ujęcie zakresu informacji wynika z faktu, że zgoda pacjenta na zabieg z zakresu medycyny estetycznej musi być efektem świadomego wyboru. Decyzja o wyrażeniu zgody powinna zostać podjęta po uprzednim uzyskaniu kompleksowej informacji.

Zadbaj o udokumentowanie zakresu udzielonej informacji i przekaż ją pacjentowi na piśmie. Pisemna informacja powinna zawierać datę i podpis pacjenta poświadczający zapoznanie się z nią, a także podpis lekarza.

Kolejny ważny etap – rozmowa z pacjentem

Nie możesz zostawić pacjenta z samymi dokumentami. Treść formularza jest zredagowana abstrakcyjnie i nie odnosi się do konkretnego pacjenta i jego przypadku. Konieczna jest rozmowa, w której wyjaśnisz wątpliwości, odpowiesz na pytania. Informacja musi być dla pacjenta przystępna, tzn. zrozumiała, dostosowana do jego poziomu intelektualnego, wieku, wykształcenia. Upewnij się, że pacjent wszystko zrozumiał, zwłaszcza, czy zdaje sobie sprawę z ryzyka zabiegu. Odnotuj w dokumentacji fakt przekazania pisemnej informacji i odbycia rozmowy z pacjentem. Wpisz datę i godzinę rozmowy. Warto wykonać dokumentację fotograficzną.

Czy zgoda może być wyrażona po zabiegu?

Nie, zgodę należy uzyskać zawsze przed dokonaniem zabiegu i powinna to być zgoda świadoma, tj. poprzedzona przekazaniem rzetelnych informacji. Oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody powinno zawierać czytelny podpis pacjenta, datę oraz podpis lekarza.

Co daje prawidłowo udokumentowana zgoda na zabieg?

Wyrażając zgodę na zabieg, pacjent bierze na siebie ryzyko zwykłych powikłań po zabiegu przy założeniu, że nie zostaną one spowodowane z winy, choćby najlżejszej, lekarza. Jeżeli powikłania mieszczą się w granicach ryzyka związanego z danym zabiegiem, pacjent poinformowany o ryzyku (na przykład zakażenia rany), a więc świadomy możliwości jego wystąpienia, przejmuje je na siebie.

Jeżeli pacjent nie jest świadomy możliwości powikłań, wyrażona zgoda jest wadliwa, co powoduje, że ryzyko zabiegu spoczywa nadal na lekarzu.

Przeczytaj również: Jakie korzyści daje prawidłowo wyrażona zgoda i jak ją uzyskać

Podsumowanie

• Uzyskaj zawsze pisemną zgodę na zabieg medycyny estetycznej.
• Do formularza zgody dołącz pisemną informację. Pacjent musi pokwitować jej otrzymanie.
• Pamiętaj o rozmowie z pacjentem i umożliwieniu mu zadawania pytań.
• Ważny jest prawidłowy formularz zgody, jak również udokumentowanie procesu wyrażania zgody poprzez odpowiednie wpisy w dokumentacji medycznej.

Jeśli potrzebujesz indywidualnej pomocy związanej z prawem medycznym, skontaktuj się ze mną pod adresem: kontakt@paragrafbezznieczulenia.pl

Eliza Jurgielaniec, radca prawny