Dokumentacja medyczna / Zgoda i informowanie

Czy poinformować pacjenta o niekorzystnej diagnozie

Czy w Twojej praktyce lekarskiej pojawiają się czasem wątpliwości związane z informowaniem pacjenta o rozpoznaniu poważnej, niebezpiecznej dla życia choroby? Może nie wiesz, kiedy musisz udzielić pacjentowi pełnej informacji, a kiedy możesz przemilczeć pewne kwestie. Może zastanawiasz się, w jakim zakresie  informować pacjenta i  czy jest to w jakiś sposób prawnie uregulowane.

Jeśli odpowiedziałeś twierdząco na któreś z pytań, to zapraszam do lektury.

Zasadą jest pełna informacja o stanie zdrowia, rozpoznaniu proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia, rokowaniu. Zasada ta służy realizacji prawa pacjenta do samostanowienia. Ma na celu ochronę jego autonomii. Szerzej na temat obowiązku informacyjnego pisałam tutajtutaj.

Wyjątki od zasady pełnej informacji

W prawie medycznym występują dwa wyjątki, które uprawniają Cię do zwolnienia z obowiązku udzielenia pacjentowi pełnej informacji:

Pierwszy wyjątek to zrzeczenie się przez pacjenta prawa do informacji.

Na żądanie pacjenta lekarz nie ma obowiązku udzielać pacjentowi informacji o stanie zdrowia i diagnozie, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.

(art. 31. ust. 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty)

Drugim wyjątkiem od obowiązku udzielenia informacji pełnej jest tzw. przywilej terapeutyczny.

W sytuacjach wyjątkowych, jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeżeli według oceny lekarza przemawia za tym dobro pacjenta. W takich przypadkach lekarz informuje przedstawiciela ustawowego pacjenta lub osobę upoważnioną przez pacjenta. Na żądanie pacjenta lekarz ma jednak obowiązek udzielić mu żądanej informacji.

(art. 31 ust 4 ustawy lekarskiej)

Pierwszy wyjątek dotyczy  sytuacji, gdy pacjent wyraźnie, stanowczo deklaruje, że nie chce być informowany. Pacjent może żądać, abyś nie udzielał mu jakiejkolwiek informacji albo pominął niektóre z nich. Na przykład nie mówił, jakie jest rokowanie. Zachowanie pacjenta musi być aktywne, wyraźnie uzewnętrznione i niebudzące żadnych wątpliwości. Inicjatywa w całości należy do pacjenta. Dla celów dowodowych odnotuj żądanie w dokumentacji medycznej, a pacjent niech złoży tam swój podpis.

Drugi przypadek dotyczy sytuacji wyjątkowej. Jeżeli jesteś przekonany, że pełna informacja o stanie zdrowia i niepomyślnym rokowaniu jest sprzeczna z dobrem pacjenta, możesz informację ograniczyć. Podstawą prawną jest przepis wskazany w ramce. Pozwala on na ograniczenie informacji, ale nie na jej całkowite wyłączenie. Możesz ograniczyć informację jedynie:

  • o stanie zdrowia pacjenta,
  • o rokowaniu.

W tytule oraz w treści przepisu nie pada termin „diagnoza”.

Czy pominięcie  tego słowa przez ustawodawcę jest celowe, czy to niedopatrzenie legislacyjne?

Według mnie oznacza to, że ograniczenie informacji o rozpoznaniu nie wchodzi w zakres przywileju terapeutycznego. Nie jesteś zwolniony z obowiązku informowania o diagnozie.

Nieuwzględnienie pojęcia „rozpoznanie” jest tu, w moim przekonaniu, zamierzone. Uważam, że pacjent powinien mieć pełną wiedzę o postawionym rozpoznaniu. Chociażby po to, aby móc uporządkować swoje sprawy osobiste i majątkowe. Podejść z pełną świadomością do proponowanej terapii, poddać się jej albo z niej zrezygnować.

Decyzję o zastosowaniu przywileju terapeutycznego podejmujesz Ty –  jako lekarz. W przeciwieństwie do pierwszego wyjątku, w tym wypadku jest to Twoja inicjatywa. W żadnym razie nie masz obowiązku dostosowywać się do próśb rodziny pacjenta, która nie chce, żebyś informował ich bliskiego o złym stanie zdrowia lub niepomyślnym rokowaniu.

Kiedy możesz zastosować przywilej terapeutyczny

Abyś mógł zastosować przywilej terapeutyczny muszą wystąpić łącznie 3 okoliczności:

  • masz do czynienia z sytuacją wyjątkową;
  • rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta;
  • jesteś głęboko przekonany, że przemawia za tym dobro pacjenta.

W pozostałych zakresach informacji, czyli – według ustawy – o rozpoznaniu, o proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania (…),  poinformuj pacjenta w pełnym zakresie. Na ich ograniczenie ustawa nie zezwala. Nie można go także zastosować  w stosunku do pacjenta, który jest uczestnikiem eksperymentu medycznego. Wyklucza go również ustawa transplantacyjna.

Jeśli informacje zostały zatajone przed pacjentem, przekaż je przedstawicielowi ustawowemu (w przypadku osób małoletnich bądź ubezwłasnowolnionych) lub upoważnionej przez pacjenta osobie niekoniecznie bliskiej (w przypadku pacjentów pełnoletnich i nieubezwłasnowolnionych). Pamiętaj o tym, gdy redukujesz informacje udzielane pacjentowi.

Uwaga: jeżeli natomiast  przekażesz informacje osobom z rodziny pacjenta, a nie zostały przez niego upoważnione do otrzymywania informacji o stanie zdrowia, naruszysz  tajemnicę lekarską.

Przywilej terapeutyczny ma zastosowanie tylko w stosunku do pacjenta. Nie można go zastosować w stosunku do  rodzica, informując o chorobie dziecka.

Przywilej terapeutyczny jest Twoim uprawnieniem nie zaś obowiązkiem. Jego celem jest  wyłącznie ochrona interesu pacjenta. Jeżeli według Twojej oceny chory jest bardzo wrażliwy lub niedojrzały emocjonalnie i są przeciwwskazania do pełnej informacji, które mogłyby  negatywnie wpłynąć na jego psychikę i  spowodować pogorszenie stanu jego zdrowia, to możesz we wskazanym wyżej zakresie  informację ograniczyć. Jeżeli stosujesz przywilej terapeutyczny, a pacjent żąda pełnej informacji, na jego żądanie masz obowiązek mu jej udzielić. Zasady etyki lekarskiej nakazują informować pacjenta o złej prognozie z „taktem i ostrożnością”.

Pamiętaj, aby (nawet w dobrej intencji), nie wprowadzać pacjenta w błąd albo nie przekazywać nieprawdziwych informacji.

Przywilej terapeutyczny jest krytykowany w literaturze prawa medycznego. Postuluje się jego całkowite zniesienie na rzecz całej prawdy przekazanej w rozmowie z pacjentem w obecności psychologa.

Kontrowersyjne zagadnienie

Powstaje pytanie, co w sytuacji, gdy informacja ma poprzedzać wyrażenie zgody na zabieg operacyjny lub metodę leczenia albo diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko, a pacjent odmawia przyjęcia informacji – zrzeka się jej.

Czy zarówno zrzeczenie się prawa do informacji, jak i przywilej terapeutyczny są w świetle prawa dopuszczalne w przypadku zabiegów o podwyższonym ryzyku?

Zastosowanie przez Ciebie przywileju terapeutycznego sprawi, że zgoda pacjenta na operację lub inną interwencję medyczną nie będzie ani poinformowana ani uświadomiona.

W orzecznictwie przyjmuje się, że aprobata pacjenta na dokonanie zabiegu, uzyskana bez uprzedniego udzielenia mu przystępnej informacji, nie może być traktowana jako zgoda. Więcej informacji  na ten temat znajdziesz tutaj.

Jest to zagadnienie wysoce kontrowersyjne. Głosy są podzielone. Część autorów uważa, że skoro prawo do zrzeczenia się informacji i przywilej terapeutyczny zostały zagwarantowane ustawowo, bez względu na rodzaj zabiegu, lekarz nie może wprowadzić przymusu informacji. Jest to poniekąd słuszne z punktu widzenia pacjenta. Jednak czy w takiej sytuacji lekarz może czuć się bezpiecznie?

Inni autorzy twierdzą natomiast, że prawo pacjenta do zrzeczenia się informacji i przywilej terapeutyczny nie dotyczą operacji i metod leczenia albo diagnostyki o podwyższonym ryzyku. Argumentują to właśnie tym, że rezygnacja przez pacjenta z uzyskania informacji przekreśla możliwość wyrażenia świadomej zgody. Zgoda nieuświadomiona to zgoda wadliwa. Lekarz, działając bez uświadomionej zgody, naraża się na odpowiedzialność karną, cywilną.

Jak żyć – chciałoby się zatem zapytać :). Przyznać prymat ochronie autonomii pacjenta, który decyduje, że zrzeka się prawa do informacji (np. przed zabiegiem kardiochirurgicznym) i ryzykować ewentualne konsekwencje prawne? Czy – nie chcąc narażać się na odpowiedzialność – odmówić operowania takiego pacjenta?

Nie ma jedynej słusznej odpowiedzi. Decyzja należy do Ciebie i Twojej oceny konkretnej sytuacji, po rozważeniu wszystkich „za” i „przeciw”.

Pamiętaj, że w przypadku  późniejszego sporu, kiedy pacjent „zapomni”, że nie chciał być informowany, będziesz musiał wykazać w sposób niebudzący wątpliwości, iż pacjent zażądał nieprzekazywania mu informacji.

Zabiegi o podwyższonym ryzyku i nielecznicze

W przypadku zabiegów o podwyższonym ryzyku wskazane jest, aby dla celów dowodowych  żądanie to było wyrażone przez pacjenta w formie pisemnej. Jeżeli jest to niemożliwe, to odmowę przyjęcia informacji poprzedzającej wyrażenie zgody na procedurę medyczną o podwyższonym ryzyku zawsze wyraźnie odnotuj w dokumentacji medycznej. Najlepiej potwierdź wpisami dwóch świadków obecnych przy takiej odmowie. Uchroni Cię to przed ewentualnym zarzutem nieudzielenia informacji, gdyby się okazało, że pacjent kwestionuje swoje wcześniejsze życzenie.

Przyjmuje się, że uprawnienie pacjenta do zrzeczenia się informacji dotyczy tylko zabiegów leczniczych. Nie obowiązuje zatem w przypadku zabiegów nieleczniczych –  chirurgii plastycznej, czy medycyny estetycznej. Jeżeli przed takimi zabiegami Twój pacjent nie chce być informowany o potencjalnym ryzyku, które niosą, stanowi to podstawę do odstąpienia od przeprowadzenia zabiegu. Wówczas nie powinieneś mieć żadnych wątpliwości.

Niekorzystna diagnoza pacjenta stawia lekarza przed niezwykle trudnym wyzwaniem. Wyzwaniem, które wymaga nie tylko znajomości prawa, ale także wykazania się empatią i taktem. Bardzo istotną okazuje się również ocena stanu psychicznego pacjenta, często trudna lub niemożliwa do zdefiniowania przez lekarza, który nie jest psychologiem lub psychiatrą. Warto jednak możliwie najstaranniej zmierzyć się z każdym z tych aspektów, chroniąc tym samym zarówno siebie, jak – na tyle, na ile to możliwe – samego pacjenta.

Może zainteresuje Cię problem sprzeciwu pacjenta na zabieg ratujący mu życie? Przeczytasz o tym w Oświadczenia pro futuro – dylemat prawa i medycyny.

Eliza Jurgielaniec, radca prawny

Jeśli potrzebujesz indywidualnej pomocy związanej z prawem medycznym, skontaktuj się ze mną pod adresem: kontakt@paragrafbezznieczulenia.pl

0 komentarzy

    Skomentuj