Dokumentacja medyczna

Elektroniczna dokumentacja medyczna w 2021 roku – zasady i wyjątki

Od początku 2021 roku dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej jest obowiązkowa dla podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych. Nie jest to jednak bezwzględny wymóg. W wyjątkowych sytuacjach ustawodawca zezwolił na prowadzenie dokumentacji w formie papierowej. Dowiedz się, o jakie wyjątki chodzi.

Elektroniczna dokumentacja medyczna – co musisz wiedzieć na start

Za podstawową uznaje się obecnie elektroniczną postać dokumentacji. W sytuacjach wyjątkowych można prowadzić dokumentację w postaci papierowej. Dokument w formie elektronicznej albo papierowej nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z wymienionych form. Ma to na celu wyeliminowanie z obiegu dwóch wersji jednego dokumentu.

Wyjątki od ogólnej zasady

2 sytuacje, które umożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci papierowej:

  1. jeżeli przepis rozporządzenia z 6 kwietnia 2020 r. tak stanowi,
  2. gdy warunki organizacyjno-techniczne nie pozwalają na jej prowadzenie w postaci elektronicznej.

Co to w praktyce oznacza?

Przepisy rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania stanowią, że książeczka zdrowia dziecka oraz karta przebiegu ciąży są prowadzone w formie papierowej (wyjątek 1).

Jednocześnie przepisy rozporządzenia nie precyzują, co znaczy, że warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Wskazówka interpretacyjna znalazła się w uzasadnieniu projektu tego aktu. Ministerstwo Zdrowia stwierdziło:

Przez brak warunków organizacyjno-technicznych należy rozumieć zarówno stały brak rozwiązań informatycznych, jak i czasową niemożność prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej, np. wskutek awarii systemu teleinformatycznego, w którym prowadzona jest dokumentacja czy sprzętu (wyjątek 2).

Brak warunków organizacyjno-technicznych może dotyczyć zatem 2 sytuacji:

  • przeszkody czasowej, którą może być brak dostępu do internetu, przerwa w dostawie prądu, awaria sprzętu komputerowego, problemy z systemem teleinformatycznym,
  • przeszkody stale występującej.

Kiedy można powołać się na stały brak warunków organizacyjno-technicznych uniemożliwiających prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej? Oczywiście nie ma takich wytycznych. Według mnie mogą to być np. braki w infrastrukturze.

Jakimi podpisami możesz się posługiwać, prowadząc dokumentację?

Obowiązują nowe zasady podpisywania dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej. W aktualnym rozporządzeniu ujednolicono zasady podpisywania elektronicznej dokumentacji medycznej.

Dokumentację medyczną zewnętrzną prowadzoną w formie elektronicznej (nie tylko EDM) podpisuje się:

  • kwalifikowanym podpisem elektronicznym,
  • podpisem zaufanym,
  • podpisem osobistym,
  • z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez ZUS.

Dokumentację wewnętrzną można podpisać również przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego (np. indywidualny login i hasło).

Dokumentację w postaci papierowej opatruje się – jak dotychczas – własnoręcznym podpisem.

Digitalizacja dokumentacji medycznej – na czym polega

Placówki udzielające świadczeń zdrowotnych mają możliwość (nie jest to obowiązek) digitalizacji dokumentacji medycznej prowadzonej w formie papierowej. Na czym to uprawnienie polega? Poznaj kluczowe zasady procesu digitalizacji. Zostały one określone w ustawie o systemie informacji w ochronie zdrowia.

Digitalizacja dokumentacji medycznej polega na zmianie dokumentacji prowadzonej i przechowywanej w formie papierowej na postać elektroniczną. Z możliwości digitalizacji wyłączono dokumentację medyczną będącą materiałem archiwalnym w rozumieniu ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.

Digitalizacja dokumentacji medycznej następuje przez sporządzenie jej odwzorowania cyfrowego i opatrzenie go kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Czynności w zakresie zmiany na elektroniczną dokumentację medyczną mogą być powierzone osobie upoważnionej przez świadczeniodawcę do potwierdzenia zgodności odwzorowania cyfrowego z dokumentem w postaci papierowej.

Dokument powstały w wyniku digitalizacji dokumentacji medycznej jest równoważny oryginałowi tego dokumentu.

Digitalizacja dokumentacji medycznejo czym musisz poinformować pacjenta

Jeżeli chcesz odwzorować cyfrowo dokumentację pacjenta, musisz wypełnić wobec niego obowiązki informacyjne. Polegają one na:

  • poinformowaniu pacjenta, którego dokumentacja została zdigitalizowana;
  • powiadomieniu o możliwości odbioru dokumentacji medycznej w postaci papierowej we wskazanym terminie, nie krótszym niż 1 rok od dnia przekazania informacji o digitalizacji.

Jak poinformować pacjenta o digitalizacji dokumentacji medycznej?

Przepisy nie wskazują, jaka ma być forma zawiadomienia pacjenta. Możesz to zrobić na przykład:

  • osobiście, podczas kolejnej wizyty pacjenta. W tym przypadku konieczne jest, aby pacjent podpisał oświadczenie o zapoznaniu się z tą informacją,
  • pisemnie, wysyłając list polecony za potwierdzeniem odbioru.

Pamiętaj – masz obowiązek przechowywać dokumentację papierową przez rok od dnia zawiadomienia pacjenta o digitalizacji dokumentacji medycznej.

Prawo odbioru dokumentacji medycznej w postaci papierowej przysługuje pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta, a po śmierci pacjenta także osobie bliskiej na zasadach określonych w ustawie o prawach pacjenta.

Przeczytaj także: Jak udostępniać dokumentację medyczną w okresie pandemii

W przypadku nieodebrania dokumentacji medycznej w postaci papierowej, mimo wypełnienia obowiązku informacyjnego, możesz ją zniszczyć w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.

Zasady te stosuje się odpowiednio do deklaracji wyboru oraz do dokumentów niezbędnych do rozliczenia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Podstawa prawna:

Jeśli potrzebujesz indywidualnej pomocy związanej z prawem medycznym, skontaktuj się ze mną pod adresem: kontakt@paragrafbezznieczulenia.pl

Eliza Jurgielaniec, radca prawny

0 komentarzy

    Skomentuj