Elektroniczna dokumentacja medyczna w 2021 roku – zasady i wyjątki

Od początku 2021 roku dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej jest obowiązkowa dla podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych. Nie jest to jednak bezwzględny wymóg. W wyjątkowych sytuacjach ustawodawca zezwolił na prowadzenie dokumentacji w formie papierowej. Dowiedz się, o jakie wyjątki chodzi.

Elektroniczna dokumentacja medyczna – co musisz wiedzieć na start

Za podstawową uznaje się obecnie elektroniczną postać dokumentacji. W sytuacjach wyjątkowych można prowadzić dokumentację w postaci papierowej. Dokument w formie elektronicznej albo papierowej nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z wymienionych form. Ma to na celu wyeliminowanie z obiegu dwóch wersji jednego dokumentu.

Wyjątki od ogólnej zasady

Są 2 sytuacje, które umożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci papierowej:

1. jeżeli przepis rozporządzenia z 6 kwietnia 2020 r. tak stanowi,
2. gdy warunki organizacyjno-techniczne nie pozwalają na jej prowadzenie w postaci elektronicznej.

Co to w praktyce oznacza?

Przepisy rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania stanowią, że książeczka zdrowia dziecka oraz karta przebiegu ciąży są prowadzone w formie papierowej (wyjątek 1).

Jednocześnie przepisy rozporządzenia nie precyzują, co znaczy, że warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Wskazówka interpretacyjna znalazła się w uzasadnieniu projektu tego aktu. Ministerstwo Zdrowia stwierdziło:

Przez brak warunków organizacyjno-technicznych należy rozumieć zarówno stały brak rozwiązań informatycznych, jak i czasową niemożność prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej, np. wskutek awarii systemu teleinformatycznego, w którym prowadzona jest dokumentacja czy sprzętu (wyjątek 2).

Brak warunków organizacyjno-technicznych może dotyczyć zatem 2 sytuacji:

• przeszkody czasowej, którą może być brak dostępu do internetu, przerwa w dostawie prądu, awaria sprzętu komputerowego, problemy z systemem teleinformatycznym,
• przeszkody stale występującej.

Kiedy można powołać się na stały brak warunków organizacyjno-technicznych uniemożliwiających prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej? Oczywiście nie ma takich wytycznych. Według mnie mogą to być np. braki w infrastrukturze.

Jakimi podpisami możesz się posługiwać, prowadząc dokumentację?

Obowiązują nowe zasady podpisywania dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej. W aktualnym rozporządzeniu ujednolicono zasady podpisywania elektronicznej dokumentacji medycznej.

Dokumentację medyczną zewnętrzną prowadzoną w formie elektronicznej (nie tylko EDM) podpisuje się:

• kwalifikowanym podpisem elektronicznym,
• podpisem zaufanym,
• podpisem osobistym,
• z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez ZUS.

Dokumentację wewnętrzną można podpisać również przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego (np. indywidualny login i hasło).

Dokumentację w postaci papierowej opatruje się – jak dotychczas – własnoręcznym podpisem.

Digitalizacja dokumentacji medycznej – na czym polega

Placówki udzielające świadczeń zdrowotnych mają możliwość (nie jest to obowiązek) digitalizacji dokumentacji medycznej prowadzonej w formie papierowej. Na czym to uprawnienie polega? Poznaj kluczowe zasady procesu digitalizacji. Zostały one określone w ustawie o systemie informacji w ochronie zdrowia.

Digitalizacja dokumentacji medycznej polega na zmianie dokumentacji prowadzonej i przechowywanej w formie papierowej na postać elektroniczną. Z możliwości digitalizacji wyłączono dokumentację medyczną będącą materiałem archiwalnym w rozumieniu ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.

Digitalizacja dokumentacji medycznej następuje przez sporządzenie jej odwzorowania cyfrowego i opatrzenie go kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Czynności w zakresie zmiany na elektroniczną dokumentację medyczną mogą być powierzone osobie upoważnionej przez świadczeniodawcę do potwierdzenia zgodności odwzorowania cyfrowego z dokumentem w postaci papierowej.

Dokument powstały w wyniku digitalizacji dokumentacji medycznej jest równoważny oryginałowi tego dokumentu.

Digitalizacja dokumentacji medycznej – o czym musisz poinformować pacjenta

Jeżeli chcesz odwzorować cyfrowo dokumentację pacjenta, musisz wypełnić wobec niego obowiązki informacyjne. Polegają one na:

• poinformowaniu pacjenta, którego dokumentacja została zdigitalizowana;
• powiadomieniu o możliwości odbioru dokumentacji medycznej w postaci papierowej we wskazanym terminie, nie krótszym niż 1 rok od dnia przekazania informacji o digitalizacji.

Jak poinformować pacjenta o digitalizacji dokumentacji medycznej?

Przepisy nie wskazują, jaka ma być forma zawiadomienia pacjenta. Możesz to zrobić na przykład:

• osobiście, podczas kolejnej wizyty pacjenta. W tym przypadku konieczne jest, aby pacjent podpisał oświadczenie o zapoznaniu się z tą informacją,
• pisemnie, wysyłając list polecony za potwierdzeniem odbioru.

Pamiętaj – masz obowiązek przechowywać dokumentację papierową przez rok od dnia zawiadomienia pacjenta o digitalizacji dokumentacji medycznej.

Prawo odbioru dokumentacji medycznej w postaci papierowej przysługuje pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta, a po śmierci pacjenta także osobie bliskiej na zasadach określonych w ustawie o prawach pacjenta.

Przeczytaj także: Jak udostępniać dokumentację medyczną w okresie pandemii

W przypadku nieodebrania dokumentacji medycznej w postaci papierowej, mimo wypełnienia obowiązku informacyjnego, możesz ją zniszczyć w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.

Zasady te stosuje się odpowiednio do deklaracji wyboru oraz do dokumentów niezbędnych do rozliczenia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Podstawa prawna:

• ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=wdu20111130657
• rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20200000666

Jeśli potrzebujesz indywidualnej pomocy związanej z prawem medycznym, skontaktuj się ze mną pod adresem: kontakt@paragrafbezznieczulenia.pl

Eliza Jurgielaniec, radca prawny