Kiedy lekarz może rozszerzyć pole operacyjne bez zgody pacjenta

15 września 2020

Wyobraź sobie, że operujesz pacjenta. W trakcie operacji pojawiają się okoliczności wcześniej Ci nieznane. Przed rozpoczęciem zabiegu nie byłeś ich nawet świadomy, bo były nieprzewidywalne. Po „otwarciu” pacjenta zmienia się ocena sytuacji i występuje potrzeba zmiany zaplanowanego zakresu zabiegu, na który pacjent wyraził zgodę. Czy możesz rozszerzyć pole operacyjne bez zgody pacjenta, czy należy go wybudzić w celu uzyskania dodatkowej zgody?

Jeżeli takie sytuacje zdarzyły się już w Twojej praktyce, to z pewnością wiesz, kiedy w świetle prawa możesz zmienić zakres zabiegu bez zgody pacjenta. Jeżeli jesteś na początku swojej drogi zawodowej, to zapraszam do lektury.

Na wokandach sądowych od wielu lat pojawiają się sprawy dotyczące przekroczenia granic udzielonej zgody. W przypadku rozszerzenia pola operacyjnego, w razie niepomyślnego wyniku zabiegu, pacjent, który poniósł szkodę, może zarzucić Ci przekroczenie zakresu zgody i wystąpić z roszczeniami. Sąd będzie wówczas badał, czy działałeś w granicach prawa.

Lekarze przegrywają procesy sądowe, bo nie potrafią uzasadnić rozszerzenia pola operacyjnego zgodnie z prawem.

Zgoda pacjenta na określony rodzaj procedury nie oznacza automatycznej zgody na wszelkie, nawet medycznie uzasadnione, działania lekarza. Co do zasady podjęcie w trakcie zabiegu działań rozszerzających pole operacyjne, poza zakres, na który pacjent się wcześniej zgodził, jest niedopuszczalne. Są jednak wyjątki. Jeden z nich, nazwany wyjątkiem terapeutycznym, przewiduje ustawa lekarska w art. 35.

Przekroczenie zakresu zgody – wyjątek terapeutyczny

Jeżeli w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności
(art. 35 ust.1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty).

W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności.

O okolicznościach, o których mowa wyżej, lekarz dokonuje odpowiedniej adnotacji w dokumentacji medycznej oraz informuje pacjenta, przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo sąd opiekuńczy (art. 35 ust. 2 ustawy lekarskiej).

Abyś mógł zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki (zastosować wyjątek terapeutyczny), muszą zostać spełnione łącznie następujące warunki:

Stan, który stwierdzasz u pacjenta, musi grozić:

– zgonem,

– ciężkim uszkodzeniem ciała,

– ciężkim rozstrojem zdrowia.

Powyższy stan musi wystąpić w trakcie operacji albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej. Jeżeli okoliczności te znane były przed rozpoczęciem zabiegu, to nie możesz zastosować wyjątku terapeutycznego. Powinna być wówczas zastosowana normalna procedura uzyskiwania zgody.
Nie możesz niezwłocznie uzyskać zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego.
Przed podjęciem decyzji zasięgnij opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności (obowiązek konsultacji).
Dokonaj odpowiedniej adnotacji w dokumentacji medycznej.
Po wykonaniu zabiegu poinformuj pacjenta, przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo sąd opiekuńczy.

Wyjątek terapeutyczny dotyczy przypadków, gdy zmiana zakresu zabiegu jest nieprzewidywalna, a konieczność jej zastosowania ujawnia się dopiero w trakcie zabiegu. Przepis mówi o „niebezpieczeństwie”, nie precyzując, czy zagrożenie powinno być bezpośrednie, czy może być oddalone w czasie. Nie chodzi tu jednak o niebezpieczeństwo potencjalne, ale o realne i obiektywne. O takie, które się zmaterializuje w bardzo krótkim czasie.

Wyjątek terapeutyczny nie dotyczy przypadków, gdy przewidujesz możliwość zmiany planowanego zabiegu. Na przykład kiedy wyniki przeprowadzonych badań diagnostycznych albo objawy są niejednoznaczne. Jeżeli przewidywałeś możliwość rozszerzenia pola operacyjnego, to wyjątek terapeutyczny nie może mieć zastosowania. Wówczas poinformuj pacjenta o występujących trudnościach diagnostycznych i określając potencjalne czynności, uzyskaj jego zgodę na alternatywne sposoby postępowania.

Taki tryb postępowania potwierdzają sądy: Lekarz powinien przed operacją, nie będąc pewnym granic zabiegu, podzielić się swoimi wątpliwościami z chorym i ewentualnie uzyskać jego zgodę na potencjalne czynności. Niedopuszczalne jest uzyskiwanie od pacjenta zgody blankietowej. Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego to zgoda pacjenta należycie poinformowanego.

Innymi słowy – jeżeli ujawnią się okoliczności, o których nie wiedziałeś i nie mogłeś przewidzieć, a konieczność zmiany zakresu zostanie odkryta podczas zabiegu i nieuwzględnienie tych nowych okoliczności mogłoby spowodować zgon pacjenta, ciężkie uszkodzenie ciała, ciężki rozstrój zdrowia – masz prawo zmienić zakres zabiegu.

Rozszerzenie pola operacyjnego nie powinno się wiązać z większym ryzykiem niż to, na które pacjent wyraził uprzednio zgodę. Może ono nastąpić tylko w zakresie niezbędnym do usunięcia zagrożenia przy zastosowaniu metod oszczędzających. W literaturze podkreśla się również, że lekarz powinien wziąć pod uwagę wcześniejsze preferencje i życzenia pacjenta, o ile były oczywiście znane.

Bardzo istotne jest skrupulatne dokumentowanie podejmowanych czynności. Brak odpowiednich zapisów w dokumentacji powoduje, że późniejsze powoływanie się w procesie, czy w trakcie postępowania przed sądem lekarskim, na art. 35 ustawy lekarskiej jest gołosłowne i niewiarygodne. Jeżeli proces trwa kilkanaście lat, jak w przypadku opisanym poniżej, to trudno ustalić stan faktyczny wobec braku rzetelnie prowadzonej dokumentacji.

Analiza przypadku – operacja usunięcia macicy i jajników

U pacjentki stwierdzono torbiel jajnika (rozpoznanie wstępne – tumor ovarii dex.), kobieta została skierowana na zabieg jej usunięcia. Wynik Ca 125 nie odbiegał od normy. Pacjentka zgłosiła się na oddział ginekologii szpitala klinicznego, gdzie została poddana leczeniu operacyjnemu. W dniu przyjęcia do szpitala, na izbie przyjęć, wyraziła zgodę na proponowane leczenie szpitalne i zabieg operacyjny. W karcie choroby złożyła swój podpis.

Po otwarciu jamy brzusznej stwierdzono torbiele na dwóch jajnikach oraz mięśniakowatość macicy. Przeprowadzono badanie śródoperacyjne torbieli, które nie wskazywało na chorobę nowotworową. Mimo tego wykonano zabieg okaleczający, jakim jest usunięcie macicy i obu jajników.

Pacjentka wystąpiła z pozwem przeciwko szpitalowi. Sąd I instancji oddalił powództwo.

Sąd Apelacyjny, rozpoznając apelację pacjentki, zinterpretował zastosowanie wyjątku terapeutycznego, wskazując na okoliczności, w jakich można rozszerzyć pole operacyjne bez zgody pacjenta.

Wyraził przy tym pogląd, że nie jest możliwe uwolnienie lekarza od odpowiedzialności za zmianę zakresu zabiegu bez zgody pacjenta z powołaniem się na stan wyższej konieczności, jeżeli nie są spełnione warunki z art. 35 ustawy lekarskiej. W przeciwnym razie oznaczałoby to zignorowanie ograniczeń wynikających z tego przepisu mających charakter gwarancyjny.

Sąd podkreślił, że przepis należy interpretować bardzo restrykcyjnie, szczególnie gdy rozszerzenie pola operacyjnego obejmuje organy dla pacjenta szczególnie ważne lub powoduje obniżenie komfortu życia.

Zdaniem Sądu Apelacyjnego istotne jest ustalenie:

czy doszło do zmiany zakresu zabiegu, w stosunku do zabiegu planowanego;
czy pacjentka przed operacją została uprzedzona o tym, że może zajść konieczność usunięcia obu jajników i macicy i czy na takie ewentualne rozszerzenie zabiegu wyraziła zgodę;
czy jeśli zgody na tak szeroki zakres operacji nie wyraziła, to czy groziłoby jej niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia w sytuacji, gdyby nie usunięto macicy i drugiego jajnika.

Opinie biegłych, sporządzone w postępowaniu przed sądem I instancji, nie dały odpowiedzi na postawione pytania dotyczące kwestii spełnienia warunków z art. 35 ustawy dla rozszerzenia zakresu operacji.

Merytoryczna wartość opinii budziła wątpliwości. Nie wynikało z niej, czy amputowano pacjentce cały narząd rodny, bo takie są standardy i jest to najlepsza metoda lecznicza, czy dlatego, że w przypadku pozostawienia któregokolwiek organu istniało realne niebezpieczeństwo dla życia i zdrowia pacjentki.

Sąd Apelacyjny doszedł do przekonania, że istota sprawy nie została rozpoznana i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania (wyr. SA w Warszawie z 28.04.2011, I ACa 751/10).

Na zakończenie przytoczę inny wyrok, w którym sąd orzekł, że szpital ponosi odpowiedzialność za dokonanie operacji w zakresie niebędącym przedmiotem zgody pacjenta zamiast operacji uzgodnionej, choćby ta pierwsza była medycznie uzasadniona w drugiej kolejności bądź zakres uzgodnionej operacji był zbyt ograniczony
(wyr. SA w Lublinie z 14.04.2011, I ACa 130/11).

Przeczytaj także o czym powinieneś poinformować swojego pacjenta przed operacją.

Dowiedz się czy o rozszerzeniu pola operacyjnego musisz poinformować opiekuna faktycznego pacjenta. Przeczytasz o tym w poście Kim jest opiekun faktyczny i jaki ma zakres uprawnień.

Eliza Jurgielaniec, radca prawny