Zgoda i informowanie

Oświadczenia pro futuro – dylemat prawa i medycyny

Problem sprzeciwu na wykonanie zabiegu występuje w wypadku oświadczeń składanych przez pacjentów, którzy ze względów religijnych nie zgadzają się na transfuzję krwi i zastosowanie preparatów krwiopochodnych. Noszą przy sobie pisemne oświadczenie, w którym wyrażają świadomy i kategoryczny sprzeciw na przetoczenie krwi. W przypadku znalezienia przy pacjencie takiego oświadczenia staniesz wobec dylematu: czy respektować jego wolę, jeżeli skutkiem niepodjęcia leczenia może być śmierć chorego, czy podjąć działanie zgodnie z przysięgą Hipokratesa?

Konflikt fundamentalnych praw

Postawione wyżej pytanie rodzi dylemat: co jest ważniejsze życie czy wolność? Dobro pacjenta czy wola pacjenta? Dochodzi do konfliktu między prawami: prawem człowieka do życia i prawem człowieka do wolności. 

Konflikt ten można rozstrzygać na płaszczyźnie moralnej. Czy życie ludzkie stanowi dobro wyższej wartości aniżeli autonomia jednostki? 

Sprzeciw pacjenta na zabieg ratujący mu życie lub zdrowie stawia Cię w obliczu trudnego dylematu natury etycznej. W istotę zawodu lekarza wpisane jest podejmowanie wszelkich możliwych wysiłków, aby te dobra chronić. Trudne może być respektowanie życzeń pacjenta, skoro wiadomo, że stan jego zdrowia w chwili składania deklaracji nie wymagał interwencji medycznej i nie był to sprzeciw „poinformowany”.

Kolizja obowiązków lekarskich 

Sprzeciw pacjenta na zabieg ratujący życie rodzi problemy natury prawnej.

Lekarz ma obowiązek podejmowania czynności w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta (art. 30 ustawy lekarskiej), z kolei wykonanie zabiegu bez zgody pacjenta jest niedopuszczalne (art. 33 i 34 ustawy).

Złamanie pierwszego obowiązku może prowadzić do odpowiedzialności karnej za nieudzielenie pomocy z art. 162 kk, natomiast przeprowadzenie zabiegu bez zgody pacjenta może powodować odpowiedzialność z art.192 kk. W świetle prawa karnego postrzegane jest to jako kolizja obowiązków. Można ją rozstrzygać bądź na korzyść poszanowania autonomii pacjenta, bądź przez pozwolenie na legalne działanie wbrew jego woli. 

Życie i zdrowie pacjenta czy jego prawo do samostanowienia? 

Na obu płaszczyznach etycznej i prawnej mamy do czynienia z konfliktem pomiędzy obowiązkiem ratowania życia a obowiązkiem poszanowania prawa pacjenta do samostanowienia. Obie wartości stanowią dobra prawne, których ochrona została zagwarantowana w przepisach konstytucyjnych.

Stosunku tych fundamentalnych praw nie można określić na gruncie konstytucyjnym. Ustawa zasadnicza tego zagadnienia nie rozstrzyga. Konstytucja zapewnia każdemu człowiekowi prawną ochronę życia oraz stanowi, że wolność człowieka podlega ochronie prawnej. Konstytucja również nie daje podstaw do uznania priorytetu życia czy zdrowia nad wolnością. 

Kolizja dóbr prawnie chronionych w wypowiedziach przedstawicieli doktryny

W piśmiennictwie prawniczym ukształtowało się stanowisko, podzielane przez część przedstawicieli nauki prawa, według którego lekarz, który nie udziela świadczenia zdrowotnego z powodu poszanowania woli pacjenta wyrażającego sprzeciw na leczenie, nie może być pociągnięty do odpowiedzialności ani za przestępstwo nieudzielenia pomocy z art. 162 kk, ani za ewentualny skutek, który w następstwie jego zaniechania nastąpił. 

Kolizję praw rozstrzygają prawnicy na korzyść prawa do samostanowienia. Uznają oni prymat idei, że wola chorego jest najwyższym prawem (voluntas suprema lex est). W literaturze prawniczej występuje pogląd, że istnienie sankcji karnej za brak zgody na leczenie (art. 192 kk) daje wyraźny prymat prawu do wolności. Prawo karne rozstrzyga kolizje dóbr prawnie chronionych życia i zdrowia z prawem pacjenta do samostanowienia na korzyść wolności.

Powyższe stanowisko nie jest jednolite. 

Inni autorzy podważają skuteczność prawną sprzeciwu pro futuro ze względu na ustawowy obowiązek informacyjny, który nie może być zrealizowany. Pacjent nie może być poinformowany, ponieważ składa swój sprzeciw wobec leczenia przy braku zagrożenia i bez obecności lekarza. Jeżeli pacjent jest nieprzytomny, nie da się ustalić, czy nie zmienił zdania i czy w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia nadal przeciwny jest leczeniu. Z jednej strony pojawiają się głosy:

Każdy ma prawo umrzeć, nie poddając się konicznej dla zachowania życia interwencji lekarskiej. Jeżeli jednak pacjent wyraża zgodę na zabieg, to lekarz, szanując przekonania religijne pacjenta, powinien ustalić, czy ryzyko interwencji bez dokonania transfuzji krwi nie jest zbyt wielkie. Jeżeli to ryzyko istnieje lub przy poważnym zabiegu może się zdarzyć, pacjent nie może oczekiwać od lekarza, aby ten nie niósł mu koniecznej pomocy i godził się przez to na śmierć pacjenta. Byłoby to sprzeczne z obowiązkami lekarza wynikającymi z istoty zawodu i z przepisów prawnych. W takiej sytuacji tzw. oświadczenie dla służby zdrowia, w którym chory nie zgadza się na żadną transfuzję krwi, jest pozbawione jakiegokolwiek znaczenia prawnego (M. Nesterowicz, Prawo medyczne).

Z drugiej zaś:

Oświadczenia takie piszą dorośli ludzie, dla których określony system wartości jest ważniejszy nawet od zachowania życia, i czynią to z taką właśnie intencją. (…). Decyzje zdrowotne, zwłaszcza te z gatunku ostatecznych, wzbudzają atawistyczne lęki, ale nie u autorów, tylko u odbiorców. Próby podważania ich w celu „ochrony” deklarującego są w istocie emanacją własnych fobii (M. Boratyńska, J. Malczewski w: System Prawa Medycznego).

Powstanie deklaracji pro futuro

Deklaracje zawierające sprzeciw wobec przetaczania krwi, podjęcia uporczywej terapii, resuscytacji w stanach terminalnych, sztucznego nawadniania i odżywiania nazywane są oświadczeniami pro futuro. Powstały jako sprzeciw pacjentów wobec podtrzymywania życia za wszelką cenę. 

Za prekursora oświadczeń pro futuro uznaje się amerykańskiego prawnika Luisa Kutnera. Jako pierwszy przedstawił on założenia takiego dokumentu, proponując nazwę „testament życia”. Uważał, że skoro człowiek może rozporządzić majątkiem na wypadek śmierci, to tak samo może zadysponować swoją osobą na przyszłość, gdyby nie był już zdolny do wyrażenia swoich preferencji odnośnie leczenia. 

Deklaracje pro futuro nie są w Polsce prawnie uregulowane. Dlatego cały ciężar decyzyjny spada na sądy.

Oświadczenia pro futuro w orzecznictwie sądowym

W Polsce sprawy dotyczące oświadczeń pro futuro rzadko trafiają na wokandy sądowe. Sąd Najwyższy w 2005 r. zajmował się problemem prawnym postępowania lekarza wbrew woli pacjenta. 

Pacjentka uległa wypadkowi komunikacyjnemu. Znaleziono przy niej pisemną deklarację zatytułowaną Oświadczenie dla służby zdrowia żadnej krwi. W oświadczeniu kobieta zastrzegła, że bez względu na okoliczności nie zgadza się na żadną formę transfuzji krwi, nawet jeśli konieczna byłaby ze względu na ratowanie życia lub zdrowia. W piśmie tym apelowała o stosowanie, w razie konieczności, odpowiednich substytutów. Wyraziła zgodę na przyjęcie środków niekrwiopochodnych oraz zastosowanie innych metod leczenia alternatywnego. Z oświadczenia wynikało, że sprzeciw podyktowany jest względami religijnymi. 

Szpital zwrócił się do sądu o wyrażenie zgody na transfuzję krwi. Sąd rejonowy udzielił szpitalowi zgody na podanie krwi celem ratowania życia pacjentki. Uratowana kobieta odwołała się od orzeczenia sądu rejonowego. 

Sąd Najwyższy zajął zupełnie odmienne stanowisko niż sąd rejonowy. W uzasadnieniu orzeczenia SN podkreślił:

W demokratycznym państwie prawnym wolność jest chroniona w sposób szczególny, w tym także wolność życia prywatnego oraz autonomia dokonywania wyborów. Wolność jest także jedną z fundamentalnych zasad współczesnej doktryny praw człowieka (…). Jednym z przejawów autonomii jednostki i swobody dokonywanych przez nią wyborów jest prawo do decydowania o samym sobie, w tym do wyboru metody leczenia. 

SN przyjął, z powołaniem się na konstytucyjną gwarancję wolności, że oświadczenie pacjentki, będącej osobą pełnoletnią i zdolną do czynności prawnych, musi być respektowane, a lekarze powinni być przygotowani na stosowanie alternatywnych metod leczenia. Decyzja pacjenta może być – w ocenie lekarza – niesłuszna, niemniej zasada poszanowania jego woli, zapisana także w Kodeksie etyki lekarskiej, nakazuje ją uszanować. W konsekwencji SN wyraził pogląd:

Oświadczenie pacjenta wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć, jest dla lekarza jeżeli zostało złożone w sposób wyraźny i jednoznaczny – wiążące (postanowienie z 27.10.2005 r., III CK 155/05.

Tym samym SN uznał prymat autonomii woli pacjenta ze względu na poszanowanie jego prawa do samostanowienia. 

Orzeczenie spotkało się z głosami krytyki jako zbyt kategoryczne i generalizujące. 

Postępowanie z pacjentami małoletnimi 

W przypadku odmowy zgody rodziców na transfuzję krwi konieczną dla ratowania życia i zdrowia dzieci reguły postępowania nie budzą wątpliwości. Gdy istnieją alternatywne metody leczenia wolę rodziców należy zaakceptować. Jeżeli jednak takiej możliwości nie ma, a rodzice odmawiają zgody na zabieg operacyjny dziecka ze względu na możliwość transfuzji krwi, lekarz powinien wdrożyć postępowanie, aby uzyskać zgodę sądu opiekuńczego. Lekarz musi wykazać, że transfuzja jest niezbędna, a leczenie bez jej zastosowania nie przyniesie rezultatu. W sytuacji nagłej można wykonać czynności bez zezwolenia sądu opiekuńczego. 

Władza rodzicielska nie jest nieograniczona. Skoro rodzice nie mogą bez zezwolenia sądu opiekuńczego dokonywać czynności przekraczających zakres zwykłego zarządu w odniesieniu do majątku dziecka, to tym bardziej nie mają prawa decydowania o jego życiu. 

Oświadczenia pro futuro niedoszłych samobójców

W przypadku oświadczeń pro futuro pisanych przez niedoszłych samobójców wskazuje się w literaturze prawniczej na możność istnienia zaburzeń procesu wolicjonalnego. Jeżeli stan psychiczny tych osób pozwala na przyjęcie wątpliwości co do świadomości osoby popełniającej samobójstwo, to ich oświadczenia uznaje się za wadliwe, pozbawione skutków prawnych.

Czy można rozstrzygnąć kolizję fundamentalnych wartości?

Kolizję wartości życia i zdrowia oraz autonomii jednostki prawo wydaje się rozstrzygać na korzyść prymatu autonomii pacjenta nad ochroną jego życia. Dopuszczalność oświadczeń pro futuro została uznana w drodze wykładni prawa do samostanowienia przez Sąd Najwyższy. 

Dylematy lekarzy i prawników pozostaną dopóty, dopóki oświadczenia pro futuro nie doczekają się regulacji prawnej. 

Z mojej perspektywy jako pacjenta prawo do samostanowienia w zakresie podejmowania decyzji o niepoddaniu się leczeniu powinno być uwzględnione wtedy, gdy pacjent, który odmawia leczenia, jest w pełni świadomy. Jeżeli nie jest świadomy, to trudno kategorycznie przyjąć, czy wobec faktycznego zagrożenia życia pacjent nadal sprzeciwia się leczeniu, czy nie zmieniła się jego perspektywa.

Może interesuje Cię jak i kiedy mówić trudną prawdę? Przeczytaj o tym w artykule Jak porozumieć się z pacjentem.

Jeśli potrzebujesz indywidualnej pomocy związanej z prawem medycznym, skontaktuj się ze mną pod adresem: kontakt@paragrafbezznieczulenia.pl

Eliza Jurgielaniec, radca prawny

0 komentarzy

    Skomentuj