Analiza przypadków / Dla zabiegowców / Zgoda i informowanie

Czy lekarz może ograniczyć informację przy zabiegach ratujących życie

tajemnica lekarska
Informując pacjenta, należy brać pod uwagę, czy zabieg ma na celu poprawę stanu zdrowia, czy jest zabiegiem ratującym życie. Jeżeli istnieją wskazania bezwzględne do zabiegu, tj. ma on uratować życie, wówczas (zdaniem sądów) nie musisz informować pacjenta o wszystkich ryzykach zabiegu.

O zakresie informacji decyduje charakter wskazań do zabiegu, w szczególności to, czy w danym przypadku za jego przeprowadzeniem przemawiają wskazania bezwzględne (zabieg ratujący życie) czy też wskazania względne. Pamiętaj to tylko linia orzecznicza, która może się zmienić. Bądź ostrożny.

Więcej na temat konieczności informowania pacjenta o ryzykach pisałam tutaj, natomiast ile może kosztować brak prawidłowej informacji dowiesz się tutaj.

Analiza przypadku – operacja kardiochirurgiczna

Pacjent został poddany operacji pomostowania naczyń wieńcowych. Przed zabiegiem lekarze przeprowadzili z powodem rozmowę, w której poinformowali go o ryzyku, jakie niesie za sobą planowana operacja. Zabieg jest jedynym sposobem ratowania jego życia, lecz jest obciążony ryzykiem zgonu i wystąpienia powikłań pooperacyjnych, do których należą: zawał okołooperacyjny, udar mózgu, infekcje płucne, zaburzenia gojenia się ran. Przed operacją chirurg i anestezjolog przeprowadzili z chorym rozmowę. Pacjent nie miał pytań. Po zabiegu zgłosił zaburzenia widzenia. Lekarze nie uprzedzili pacjenta o możliwości zaburzeń widzenia lub utraty wzroku, gdyż w praktyce takie powikłanie nie było odnotowywane.

Po konsultacji okulistycznej dowiedział się, że zmiany w obrębie wzroku mają charakter nieodwracalny. Przyczyną zaburzeń widzenia jest neuropatia niedokrwienna nerwu wzrokowego obu oczu w przebiegu jaskry pierwotnej otwartego kąta – brzmiało rozpoznanie lekarza.  Przed operacją nie rozpoznano u pacjenta jaskry. Choroba przez dłuższy czas rozwijała się bezobjawowo, a operacja kardiologiczna przyspieszyła jej rozwój. Nie można było przewidzieć nie tylko komplikacji, ale i tego, czy w danym przypadku operacja przyczyni się do nagłego postępu choroby czy też nie.

Sąd Najwyższy, rozważając, czy zakres udzielonych pacjentowi informacji odpowiada prawu, stwierdził: Następstwa proponowanej metody leczenia objęte obowiązkiem informacji muszą być tego rodzaju, aby dawały się przewidzieć. (…) w orzecznictwie Sądu Najwyższego wielokrotnie uznawano, że lekarz nie ma obowiązku informowania o wszystkich możliwych, nawet rzadko występujących powikłaniach. Z tą częścią uzasadnienia należy się zgodzić.

Druga część uzasadnienia jest – w mojej ocenie – wysoce kontrowersyjna: W sytuacji, w której zachodzi bezwzględna konieczność operacji, a taki przypadek nastąpił w niniejszym stanie faktycznym, lekarz powinien wyjaśnić pacjentowi jedynie cel i rodzaj operacji oraz zwykłe jej następstwa. Lekarz nie powinien zapoznawać pacjenta z powikłaniami rzadko się zdarzającymi, bowiem groziłoby to nadmierną informacją o ryzykach wyjątkowych powiązanych ze skutkami dramatycznymi, ze szkodą dla informacji o skutkach bardziej banalnych, lecz znacznie częstszych. Mogłoby to prowadzić do braku należytej oceny ryzyka i nieuzasadnionej odmowy poddania się zabiegowi medycznemu.

W świetle przedstawionej wyżej argumentacji sąd uznał, że zakres udzielonej powodowi informacji o możliwych powikłaniach planowanej operacji był zgodny z prawem.

(wyr. SN z 9.11.2007, V CSK 220/07)

Rozstrzygnięcie zawarte w wyroku jest słuszne, ale z powodu niemożności przewidzenia powikłania pooperacyjnego, jakie wystąpiło u powoda. Nie mogę jednak zaakceptować poglądu, że w przypadku zabiegów ratujących życie nie trzeba udzielać pacjentowi informacji o powikłaniach, które zdarzają się rzadko, gdyż może to wpłynąć ujemnie na jego psychikę i doprowadzić do odmowy poddania się zabiegowi.

Analiza przypadku – powikłania po radioterapii

Pacjentka chorowała na raka piersi. Po operacji została poddana chemioterapii, a następnie radioterapii. Po radioterapii zmiany popromienne utrzymywały się długo i w znacznym nasileniu, dodatkowo zdiagnozowano bakteryjne zakażenie skóry. Następnie u pacjentki stwierdzono martwicę popromienną tkanek klatki piersiowej. Została ona poddana leczeniu operacyjnemu, w wyniku którego usunięto sutek wraz z martwiczo zmienionymi tkankami. Doszło do wygojenia tkanek, jednak zostały blizny jak po oparzeniu.

Pacjentka wystąpiła z roszczeniami na drogę sądową.

Sąd ustalił, że dawki promieniowania były prawidłowe i zgodne z zasadami postępowania w takich przypadkach. Nawet najnowocześniejsze techniki nie pozwalają na uniknięcie szkód popromiennych. Po stwierdzeniu przez sąd, że zabieg został przeprowadzony bez zastrzeżeń, pacjentka podniosła zarzut, iż przed naświetlaniem nie udzielono jej przystępnej informacji o możliwych powikłaniach.

SN, oddalając skargę kasacyjną powódki, podtrzymał, zawarty we wcześniejszych swoich wyrokach, pogląd, że Obowiązek udzielenia pacjentowi informacji nie wymaga wskazania wszystkich możliwych skutków wykonania zabiegu ratującego życie. Może ograniczyć się do wskazania możliwych niekorzystnych skutków i powikłań, będących zwykłym typowym następstwem danego zabiegu.

Przedstawione orzeczenia wpisują się w linię orzecznictwa, w myśl której zakres udzielanych pacjentowi informacji musi być uzależniony od rodzaju zabiegu, w szczególności od tego, czy w danym wypadku za jego przeprowadzeniem przemawiają wskazania bezwzględne czy też wskazania względne lub czy jest to zabieg o charakterze kosmetycznym. W sytuacji, w której zachodzi bezwzględna konieczność operacji, lekarz powinien wyjaśnić pacjentowi jedynie cel i rodzaj operacji oraz zwykłe jej następstwa. Nie potrzebuje, jak się podkreśla (a nawet ze względu na samopoczucie i zdrowie pacjenta nie powinien), zapoznawać go z nietypowymi następstwami nieobjętymi normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu. Jeżeli operacja jest niezbędna dla ratowania życia chorego lekarz – według wskazanej linii orzeczniczej  –  nie powinien udzielać pacjentowi informacji o powikłaniach, które zdarzają się niezmiernie rzadko, ponieważ mogłoby to wpłynąć ujemnie na psychikę chorego i doprowadzić do pogorszenia stanu zdrowia, do bezpodstawnej odmowy wyrażenia zgody na dokonanie zabiegu albo do zwiększenia ryzyka operacji.

Pogląd zawarty w przedstawionych wyrokach, mimo krytyki ze strony przedstawicieli doktryny prawa, jest powielany w innych orzeczeniach. Zgodnie z tą linią orzeczniczą, której nie podzielam, informując swojego pacjenta:

  • Bierzesz pod uwagę, czy zabieg ma na celu poprawę stanu zdrowia, czy jest zabiegiem ratującym życie;
  • W przypadku tego ostatniego wyjaśniasz pacjentowi jedynie cel i rodzaj operacji oraz zwykłe jej następstwa;
  • Ze względu na samopoczucie i zdrowie pacjenta nie zapoznajesz go z nietypowymi następstwami, nieobjętymi normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu;
  • Nie udzielasz pacjentowi informacji o powikłaniach, które zdarzają się niezmiernie rzadko, ponieważ mogłyby to negatywnie wpłynąć na jego psychikę i doprowadzić do bezpodstawnej odmowy wyrażenia zgody na zabieg.

Moim zdaniem żaden przepis prawa nie zezwala na ograniczanie informacji o ryzykach w zależności od wskazań do zabiegu. Jedyną możliwość ograniczenia zakresu informacji daje przywilej terapeutyczny. To zupełnie inna sytuacja i inne przesłanki. Pisałam o tym tutaj (link). Informacja nie powinna być różnicowana w zależności od znaczenia danego zabiegu dla życia i zdrowia pacjenta. Nawet jeśli zabieg jest niezbędny dla ratowania życia, pacjent ma prawo do uzyskania pełnej, rzetelnej informacji o następstwach i powikłaniach. Ochrona autonomii wymaga, aby i w tym w przypadku pacjent miał kompletną wiedzę umożliwiającą podjęcie świadomej decyzji. Pacjent ma prawo odmówić poddania się zabiegowi ratującemu życie. Ograniczanie informacji ma na celu skłonienie go do wyrażenia zgody, której odmówiłby, jeśli zdawałby sobie sprawę z ryzyka związanego z zabiegiem. W doktrynie prawa podkreśla się, że poglądy Sądu Najwyższego, wyrażone w przedstawionych wyżej kazusach, są przejawem ukrytego paternalizmu.

Nie wszystkie sądy podzielają wskazane wyżej stanowisko. Jest to niejednolita linia orzecznicza. Poniżej pokaże Ci odmienne rozstrzygnięcie sądu w sprawie operacji ratującej życie. Tutaj pacjentka musiała się poddać operacji z uwagi na obecność dużego wola guzowatego, który mógł zawierać zmiany nowotworowe, a wielkość tego wola i fakt schodzenia poza mostek stanowił zagrożenie dla życia pacjentki, co w konsekwencji mogło doprowadzić do jej uduszenia.

Analiza przypadku – operacja tarczycy

Pacjentka z rozpoznaniem dużych woli tarczycowych zamostkowych została poddana zabiegowi operacyjnemu. Przed operacją odbyła konsultację z  laryngologiem, który ocenił struny głosowe jako prawidłowo funkcjonujące. Po operacji stwierdzono porażenie nerwu krtaniowego wstecznego. Tego typu powikłania, jakie miały miejsce u pacjentki, występują u 1-10% pacjentów. Prowadzone postępowanie zachowawcze i farmakologiczne, a następnie wykonana tracheotomia, nie przyniosły poprawy stanu zdrowia. Kalectwo, jakiego doznała pacjentka, powoduje zaburzenia przewodu oddechowego, co utrudnia mowę i możliwości porozumiewania się z otoczeniem. O ryzyku takiego powikłania pacjentka nie została poinformowana przed przystąpieniem do operacji.

Pacjentka wystąpiła z roszczeniami na drogę sądową.

Sąd rozpoznający sprawą ustalił, że zabieg operacyjny usunięcia tarczycy był u powódki konieczny ze względu na ucisk tchawicy i wynikające z tego zagrożenie życia z powodu zaburzeń oddychania. Powódka nie mogła się nie poddać zabiegowi.

Sąd stwierdził, że ryzyko operacyjne, jakie bierze na siebie pacjent, wyrażając zgodę na zabieg, obejmuje zwykłe powikłania pooperacyjne, nie zaś komplikacje i szkody wynikłe wskutek pomyłki lekarza. Jeżeli więc lekarz pomyłkowo uszkodził w czasie operacji inny organ, to chociażby pomyłka ta była niezawiniona, nie może ona obciążać pacjenta. Skoro tego rodzaju powikłanie można było przewidzieć, to odpowiedzialność za skutki zabiegu ponosi pozwany.

(wyr. SO w Krakowie z 30.12.2003, I C 110/02)

Informacje o ryzykach związanych z zabiegiem, także tym ratującym życie, na pewno nie są obojętne dla psychiki pacjenta. Potęgują one jego strach i cierpienie, wynikające z niezwykle trudnej sytuacji, w której się znalazł. Mając pełną świadomość tego faktu, optuję jednak za udzieleniem pacjentowi pełnej, wyczerpującej informacji. Ma do niej prawo w każdych okolicznościach, a jego ewentualna – świadomie podjęta  – rezygnacja z leczenia  powinna zostać uszanowana.

Eliza Jurgielaniec, radca prawny

0 komentarzy

    Skomentuj