Dokumentacja medyczna / Zgoda i informowanie

Gdzie się kończy obowiązek informacyjny lekarza

W ostatnich latach obserwuję coraz liczniejsze procesy przeciwko lekarzom. Pacjenci żądają odszkodowania za wyrządzone im szkody i zadośćuczynienia za doznane krzywdy. Jednocześnie sądy coraz częściej stają po stronie pacjentów, uznając winę w postępowaniu lekarza. Zdziwiłbyś się, Czytelniku, jak wiele spraw, które trafiają na wokandę, dotyczy obowiązku informacyjnego. Lekarz nie udzielił informacji albo zrobił to w sposób, który nie w pełni usatysfakcjonował pacjenta.

Na moim blogu przeprowadzę Cię przez meandry zakresu obowiązku informowania pacjenta. Kogo, o czym, kiedy i w jaki sposób powinieneś informować – tego będziesz mógł się dowiedzieć. Bez zbędnego teoretyzowania, prosto, konkretnie, z przytoczeniem interesujących historii, które wydarzyły się naprawdę. Będziesz mógł wykorzystać te wiadomości w swojej praktyce. Taka wiedza jest Ci niezwykle potrzebna.

W tym poście (i w kolejnych tekstach), krok po kroku, wyjaśnię Ci, gdzie się zaczyna, a gdzie kończy Twój obowiązek informacyjny. Będziesz mógł w swojej pracy skupić się na aspektach medycznych i nie narażać się na zarzut braku udzielenia informacji lub przekazania jej w sposób, który zostanie uznany za niewłaściwy.

Pamiętaj proszę, że -w ewentualnym sporze sądowym – to na Tobie będzie spoczywał ciężar udowodnienia, iż należycie poinformowałeś swojego pacjenta.

Twój obowiązek informowania pacjenta o jego stanie zdrowia wynika w szczególności z ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Jest związany  z fundamentalnym prawem pacjenta zagwarantowanym w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Ustawa o prawach pacjenta została wprowadzona w 2009 r. i od tej daty dokonał się dynamiczny postęp w sferze ochrony jego praw. Prawo do informacji umożliwia pacjentowi aktywny udział w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia oraz  świadome zaakceptowanie ryzyka w procesie leczniczym.

Podstawa prawna obowiązku informacyjnego lekarza

Zakres informacji precyzuje ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty:

Art. 31. 1. Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.

W świetle przytoczonych przepisów Twój pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy (rodzic) ma prawo do przystępnej informacji o:

  1. stanie zdrowia;
  2.  rozpoznaniu;
  3.  proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych;
  4.  dających się przewidzieć następstwach zastosowania albo zaniechania metod diagnostycznych,  leczniczych;
  5.  wynikach leczenia;
  6.  rokowaniu.

Wymagania, jakie stawia się współcześnie lekarzom, odnośnie zakresu informacji wynikają nie tylko z przepisów prawa, lecz kształtuje je bardzo bogate orzecznictwo sądowe.

Przedstawię Ci kilka podstawowych kierunków, które wykrystalizowały się w orzecznictwie. W kolejnych postach omówimy również szczegółowo każdy wyżej wymieniony punkt.

Przede wszystkim przystępna

Na początek kilka zasad ogólnych. Informacja, której udzielasz swojemu pacjentowi musi być:

  1. przystępna;
  2. rzetelna (wyczerpująca, kompleksowa);
  3. przekazana w odpowiedniej i łatwej do zweryfikowania formie;
  4. udzielona w odpowiednim czasie.

Przystępna -to słowo klucz. W praktyce oznacza, że informacja musi być dla pacjenta jasna i zrozumiała. Formę przekazu należy  dostosować do  jego wykształcenia, możliwości percepcyjnych i intelektualnych, stanu psychicznego, emocjonalnego, oraz do stanu jego zdrowia.

Z drugiej strony z jednego z orzeczeń wynika:

„ zakres obowiązku informacji nie zależy od tego, co lekarz sądzi, ile pacjent powinien wiedzieć, lecz od tego, co rozsądna osoba będąca w sytuacji pacjenta obiektywnie potrzebuje usłyszeć od lekarza aby podjąć poinformowaną i inteligentną decyzję wobec proponowanego zabiegu”.

(wyr. SA w Poznaniu z 29.09.2005 r., I ACa 236/05)

Sąd skonstruował wzorzec „racjonalnego pacjenta”. W oparciu o ten wzorzec musisz sobie zadać pytanie, co powinien wiedzieć przeciętnie rozsądny człowiek, aby świadomie wyrazić zgodę na proponowane leczenie.

Oczywiście nie możesz posługiwać się łaciną ani fachową terminologią medyczną. Pacjent z reguły ich nie zna 🙂

Posłużę się przykładem:

Sąd Apelacyjny w Poznaniu rozpoznawał sprawę pacjenta, który- opuszczając szpital- otrzymał wypis z tegoż szpitala. W opisie przebytej choroby i zastosowanego leczenia znajdował się zwrot: „antygen Hbs/H dodatni”. Pacjent nie znał tego określenia, zatem nie wiedział, że jest nosicielem żółtaczki. Po powrocie do domu nie przestrzegał reżimu sanitarnego i doprowadził do zarażenia żółtaczką  domowników. Sąd uznał odpowiedzialność odszkodowawczą szpitala za brak poinformowania o chorobie zakaźnej.

(wyr. z 9.05.2002 r., I ACa 221/02)

W jakiej formie udzielać informacji pacjentowi

Z wyjątkiem ustawy transplantacyjnej (wymóg udzielenia informacji pisemnej) przepisy milczą  na temat tego, w jakiej formie powinieneś przekazywać informację swojemu pacjentowi.

W większości przypadków zabiegów rutynowych, nieniosących za sobą podwyższonego ryzyka dla pacjenta, wystarczający sposób komunikacji z pacjentem stanowi rozmowa,  bezpośredni kontakt.  Pamiętaj, aby koniecznie fakt ten odnotować w dokumentacji medycznej. Warto zapisać w niej, że poinformowałeś swojego pacjenta i określić, w jakim zakresie udzieliłeś mu informacji.

Przed adnotacją zawsze zapytaj pacjenta, czy informacja jest dla niego jasna i zrozumiała. Jeżeli pacjent potwierdzi, zapiszesz w dokumentacji medycznej: „Pacjent oświadcza, że zrozumiał treść przekazanej mu informacji, która jest dla niego jasna i zrozumiała”. Jeżeli nie zrozumiał, trzeba wyjaśnić wątpliwości i niejasności.

W mojej ocenie inaczej prezentuje się sytuacja, kiedy pacjent ma poddać się zabiegowi operacyjnemu albo masz zamiar zastosować wobec niego metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko. Uważam, że wówczas  informacja powinna być przekazana na piśmie (chociaż nie wynika to z przepisów). W ewentualnym sporze sądowym to Ty będziesz musiał udowodnić, że informacja została pacjentowi przekazana. Dlatego dla Twojego bezpieczeństwa prawnego, wykorzystuj zawsze pisemną informację, w szczególności w przypadku zastosowania :

  1. metody diagnostycznej, leczniczej stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta;
  2. zabiegu operacyjnego;
  3. innych skomplikowanych i złożonych świadczeniach zdrowotnych;
  4. świadczeń o charakterze nieterapeutycznym – zabiegi chirurgii plastycznej, zabiegi medycyny estetycznej.

Zawsze rozmawiaj

Informacja na piśmie jednak nie wystarczy. Potrzebna jest dodatkowo spersonalizowana rozmowa, w której wyjaśnisz pacjentowi wszystkie jego wątpliwości, odpowiesz na pytania. Wykazuj inicjatywę, nie czekając na pytania, bo pacjent często nie wie, o co pytać. Po przeprowadzeniu rozmowy zadbaj o to, aby pacjent potwierdził fakt uzyskania i zapoznania się z informacją swoim  podpisem na dokumencie, na którym się ona znajduje.

Pamiętaj, aby oświadczenie, że pacjent  zapoznał się z informacją,  dołączyć zawsze do dokumentacji medycznej. Dotyczy to zwłaszcza świadczeń zdrowotnych, na które przepisy prawa wymagają pisemnej zgody pacjenta. Informację musisz przekazać odpowiednio wcześniej przed podjęciem decyzji i wyrażeniem zgody na określone świadczenie zdrowotne. Pacjent musi mieć czas na świadome podjęcie decyzji, a także ewentualną konsultację, na przykład z innym lekarzem.

Stosuj zasadę: jeżeli niezbędna jest pisemna zgoda – konieczną pozostaje pisemna informacja, mimo że zasada ta nie wynika z przepisów.

Jak pisałam wcześniej, to na Tobie spoczywa ciężar udowodnienia, że należycie poinformowałeś swojego pacjenta. Dowodem może być adnotacja umieszczona w dokumentacji medycznej lub pisemna informacja podpisana przez pacjenta i włączona do dokumentacji.

Pamiętaj, że zgoda blankietowa, w której pacjent wyraża zgodę na wszelkie zabiegi i proponowane leczenie, nie wywiera skutków prawnych. Pacjent, aby świadomie zdecydować się na zabieg, musi zostać odpowiednio poinformowany o proponowanej metodzie diagnostycznej czy leczniczej, o metodach alternatywnych, o dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania.

Na marginesie tylko wspomnę, że nie jest ważna również raz udzielona zgoda na powtarzające się zabiegi. To znaczy, że nie wystarczy raz udzielić zgody, jeśli zabiegów będzie kilka. Należy każdorazowo tę zgodę ponawiać. Jest to błędna praktyka stosowana w gabinetach medycyny estetycznej.

A jeżeli pacjent wyrazi zgodę, ale nie przekażesz mu informacji na temat zabiegu albo zrobisz to ex post? Taka zgoda obarczona jest wadą. Postrzega się ją tak, jakby w ogóle nie było zgody na określone postępowanie. Orzecznictwo jest w tym zakresie jednolite:

„Aprobata pacjenta dokonania zabiegu, uzyskana w sytuacji braku uprzedniego udzielenia mu przystępnej informacji, nie może być traktowana jako zgoda”.

(wyr. SN z 16.05.2012, III CSK 227/11)

Informacja o stanie zdrowia i rozpoznaniu

Rozpoznanie przyczyny zachorowania jest podstawowym zadaniem lekarza. Jeżeli możesz od razu ustalić rozpoznanie i przekazać je pacjentowi, to dobrze. Często jednak wymagane jest przeprowadzenie dalszych badań diagnostycznych lub konsultacji. Jeżeli, mimo przeprowadzenia wielu specjalistycznych badań diagnostycznych, nie udaje się postawić diagnozy, to tego faktu nie wolno zataić przed pacjentem.

Jeżeli masz wątpliwości diagnostyczne lub terapeutyczne, zasięgnij opinii innego lekarza specjalisty lub zwołaj konsylium. To Twoje uprawnienie wynikające z przepisów. Opinia ta nie jest dla Ciebie wiążąca. Masz obowiązek krytycznej analizy leczenia na każdym jego etapie. Powinna obowiązywać Cię zasada ograniczonego zaufania. Ty – jako lekarz prowadzący – decydujesz,  ale pamiętaj, zwłoka w zasięgnięciu opinii specjalisty, która skutkuje nieprawidłowym leczeniem, stanowi Twoją winę.

Załóżmy, że sprawa  komplikuje się przy rozpoznaniu poważnej choroby. Diagnoza jest dla pacjenta niekorzystna. Czy pacjent powinien wiedzieć o niekorzystnym rozpoznaniu? Czy możesz zataić przed pacjentem  informację o niekorzystnej diagnozie? Przeczytasz o tym tutaj.

W następnych postach opowiem Ci o kolejnych zagadnieniach związanych z prawidłowym udzielaniem informacji pacjentom. Efektywna komunikacja z pacjentem jest niezbędna, choć często nie należy do łatwych. Wiem, że dzięki tekstom, które przygotowałam na tym blogu, będziesz mógł sprostać wszystkim jej wyzwaniom.

O informacji dotyczącej alternatywnych metod diagnostyki lub terapii możesz przeczytać tutaj.

Eliza Jurgielaniec, radca prawny

Jeśli potrzebujesz indywidualnej pomocy związanej z prawem medycznym, skontaktuj się ze mną pod adresem: kontakt@paragrafbezznieczulenia.pl

1 Comment

Skomentuj