Od początku 2021 roku dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej jest obowiązkowa dla podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych. Nie jest to jednak bezwzględny wymóg. W wyjątkowych sytuacjach ustawodawca zezwolił na prowadzenie dokumentacji w formie papierowej. Dowiedz się, o jakie wyjątki chodzi.
Elektroniczna dokumentacja medyczna – co musisz wiedzieć na start
Za podstawową uznaje się obecnie elektroniczną postać dokumentacji. W sytuacjach wyjątkowych można prowadzić dokumentację w postaci papierowej. Dokument w formie elektronicznej albo papierowej nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z wymienionych form. Ma to na celu wyeliminowanie z obiegu dwóch wersji jednego dokumentu.
Wyjątki od ogólnej zasady
Są 2 sytuacje, które umożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci papierowej:
- jeżeli przepis rozporządzenia z 6 kwietnia 2020 r. tak stanowi,
- gdy warunki organizacyjno-techniczne nie pozwalają na jej prowadzenie w postaci elektronicznej.
Co to w praktyce oznacza?
Przepisy rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania stanowią, że książeczka zdrowia dziecka oraz karta przebiegu ciąży są prowadzone w formie papierowej (wyjątek 1).
Jednocześnie przepisy rozporządzenia nie precyzują, co znaczy, że warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Wskazówka interpretacyjna znalazła się w uzasadnieniu projektu tego aktu. Ministerstwo Zdrowia stwierdziło:
Przez brak warunków organizacyjno-technicznych należy rozumieć zarówno stały brak rozwiązań informatycznych, jak i czasową niemożność prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej, np. wskutek awarii systemu teleinformatycznego, w którym prowadzona jest dokumentacja czy sprzętu (wyjątek 2).
Brak warunków organizacyjno-technicznych może dotyczyć zatem 2 sytuacji:
- przeszkody czasowej, którą może być brak dostępu do internetu, przerwa w dostawie prądu, awaria sprzętu komputerowego, problemy z systemem teleinformatycznym,
- przeszkody stale występującej.
Kiedy można powołać się na stały brak warunków organizacyjno-technicznych uniemożliwiających prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej? Oczywiście nie ma takich wytycznych. Według mnie mogą to być np. braki w infrastrukturze.
Jakimi podpisami możesz się posługiwać, prowadząc dokumentację?
Obowiązują nowe zasady podpisywania dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej. W aktualnym rozporządzeniu ujednolicono zasady podpisywania elektronicznej dokumentacji medycznej.
Dokumentację medyczną zewnętrzną prowadzoną w formie elektronicznej (nie tylko EDM) podpisuje się:
- kwalifikowanym podpisem elektronicznym,
- podpisem zaufanym,
- podpisem osobistym,
- z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez ZUS.
Dokumentację wewnętrzną można podpisać również przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego (np. indywidualny login i hasło).
Dokumentację w postaci papierowej opatruje się – jak dotychczas – własnoręcznym podpisem.
Digitalizacja dokumentacji medycznej – na czym polega
Placówki udzielające świadczeń zdrowotnych mają możliwość (nie jest to obowiązek) digitalizacji dokumentacji medycznej prowadzonej w formie papierowej. Na czym to uprawnienie polega? Poznaj kluczowe zasady procesu digitalizacji. Zostały one określone w ustawie o systemie informacji w ochronie zdrowia.
Digitalizacja dokumentacji medycznej polega na zmianie dokumentacji prowadzonej i przechowywanej w formie papierowej na postać elektroniczną. Z możliwości digitalizacji wyłączono dokumentację medyczną będącą materiałem archiwalnym w rozumieniu ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
Digitalizacja dokumentacji medycznej następuje przez sporządzenie jej odwzorowania cyfrowego i opatrzenie go kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Czynności w zakresie zmiany na elektroniczną dokumentację medyczną mogą być powierzone osobie upoważnionej przez świadczeniodawcę do potwierdzenia zgodności odwzorowania cyfrowego z dokumentem w postaci papierowej.
Dokument powstały w wyniku digitalizacji dokumentacji medycznej jest równoważny oryginałowi tego dokumentu.
Digitalizacja dokumentacji medycznej – o czym musisz poinformować pacjenta
Jeżeli chcesz odwzorować cyfrowo dokumentację pacjenta, musisz wypełnić wobec niego obowiązki informacyjne. Polegają one na:
- poinformowaniu pacjenta, którego dokumentacja została zdigitalizowana;
- powiadomieniu o możliwości odbioru dokumentacji medycznej w postaci papierowej we wskazanym terminie, nie krótszym niż 1 rok od dnia przekazania informacji o digitalizacji.
Jak poinformować pacjenta o digitalizacji dokumentacji medycznej?
Przepisy nie wskazują, jaka ma być forma zawiadomienia pacjenta. Możesz to zrobić na przykład:
- osobiście, podczas kolejnej wizyty pacjenta. W tym przypadku konieczne jest, aby pacjent podpisał oświadczenie o zapoznaniu się z tą informacją,
- pisemnie, wysyłając list polecony za potwierdzeniem odbioru.
Pamiętaj – masz obowiązek przechowywać dokumentację papierową przez rok od dnia zawiadomienia pacjenta o digitalizacji dokumentacji medycznej.
Prawo odbioru dokumentacji medycznej w postaci papierowej przysługuje pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta, a po śmierci pacjenta także osobie bliskiej na zasadach określonych w ustawie o prawach pacjenta.
Przeczytaj także: Jak udostępniać dokumentację medyczną w okresie pandemii
W przypadku nieodebrania dokumentacji medycznej w postaci papierowej, mimo wypełnienia obowiązku informacyjnego, możesz ją zniszczyć w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.
Zasady te stosuje się odpowiednio do deklaracji wyboru oraz do dokumentów niezbędnych do rozliczenia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Podstawa prawna:
- ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=wdu20111130657
- rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20200000666
Jeśli potrzebujesz indywidualnej pomocy związanej z prawem medycznym, skontaktuj się ze mną pod adresem: kontakt@paragrafbezznieczulenia.pl
Eliza Jurgielaniec, radca prawny
